穩(wěn)定期治療降低慢阻肺高致死率

3月26日，德國勃林格殷格翰公司在京宣布其研發(fā)的治療慢性阻塞性肺病（慢阻肺,COPD）抗膽堿能類新藥噻托溴銨干粉吸入劑（思力華）及其配套吸入裝置在我國全面用于臨床。對于這樣一個看似普通的新藥上市事件，北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科主任蔡柏薔教授和中國工程院院士、廣州市呼吸疾病研究所所長鐘南山教授都給予了特別關(guān)注。他們當(dāng)天在北京、上海兩地就慢阻肺治療進(jìn)展分別接受本報(bào)及其他媒體的采訪時均強(qiáng)調(diào)，要降低慢阻肺高致死率，慢阻肺患者在穩(wěn)定期接受積極治療具有臨床積極意義，可以減少急性加重發(fā)作次數(shù)，降低病死率，而創(chuàng)新給藥方式可以提高患者穩(wěn)定期治療的依從性。

依從性差導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高

早春三月，天氣初暖乍寒，晝夜溫差大，是呼吸道疾病高發(fā)季節(jié)。蔡柏薔教授表示，慢阻肺患者因心肺功能不良、免疫功能不全，在這一季節(jié)更容易發(fā)生上呼吸道感染；在北方地區(qū)，春季空氣里的沙塵顆粒多，會刺激呼吸道，誘發(fā)患者的慢阻肺急性加重發(fā)作。

“有意思的是，居住在北方的慢阻肺患者自己總結(jié)出這樣一個規(guī)律：發(fā)病時間集中于每年11月份的采暖季節(jié)前一些日子，到第二年3月份采暖季節(jié)結(jié)束后的一些日子，尤其是采暖前與終止采暖后的那幾天，非常難挨；進(jìn)入夏季，日子就好過多了?！辈贪厮N教授介紹說，他們醫(yī)院門、急診收治慢阻肺患者病例數(shù)的情況確實(shí)與患者自己所總結(jié)的相似。他表示，這種季節(jié)性發(fā)病現(xiàn)象是可以通過正確治療來改變的，而沒有接受正確治療的重要原因之一是患者對治療的依從性差。

目前我國慢阻肺患者多使用最先為治療哮喘患者而發(fā)明的定量氣霧劑（MDI）治療。蔡柏薔教授指出，要正確使用定量氣霧劑并不太容易，需要很好的掌握用力緩慢吸氣與噴藥的同步協(xié)調(diào)作用，才能盡量保證藥物在肺內(nèi)的有效沉積和減少在口咽部的滯留。但有別于多為兒童、中青年的哮喘患者，慢阻肺患者往往年齡大，呼吸能力有限，要順利且正確完成這套動作是困難的，從而造成患者給藥的依從性差。研究也顯示，使用定量氣霧劑，慢阻肺患者吸入藥物到達(dá)肺部的量僅為6％~9％，而到達(dá)末梢氣道的量更低，僅占定量氣霧劑噴出劑量的3％~4％；另外，很多慢阻肺患者往往只是在出現(xiàn)呼吸困難、氣短、咳嗽及咳痰氣短等明顯癥狀時才服用藥物治療，且很難做到堅(jiān)持治療。

鐘南山院士也強(qiáng)調(diào)，患者治療依從性差使慢阻肺很難在早期被有效治療。

臨床注重于穩(wěn)定期治療

我國新制定的“慢阻肺診治指南”對慢阻肺患者病情分為急性加重期和穩(wěn)定期兩個階段。過去一段時間內(nèi)，臨床對于慢阻肺的治療研究主要是針對急性加重發(fā)作的危重癥患者的搶救和住院治療來開展的?，F(xiàn)在，情況有了變化，研究人員開始注重這類患者穩(wěn)定期的積極治療研究了。蔡柏薔教授談到這一轉(zhuǎn)變時，語氣明顯緩和一些。他指出，從經(jīng)濟(jì)角度看，慢阻肺患者急性發(fā)作搶救或住院費(fèi)用占據(jù)了其治療費(fèi)用的絕大部分，這還不包括家屬請假陪護(hù)或雇請專人護(hù)理等間接費(fèi)用。另外不能忽視的是，隨著病情的加重，患者的生活質(zhì)量受到極大影響，還會給其帶來心理上的影響，容易產(chǎn)生焦急、抑郁等癥狀。

對于慢阻肺的治療，目前醫(yī)學(xué)上尚未發(fā)現(xiàn)可以徹底改變長期肺功能低下的方法。鐘南山院士說，因此治療該病的一個關(guān)鍵目標(biāo)是減少其發(fā)作，因?yàn)椴∏榉磸?fù)發(fā)作與患者健康狀況惡化、病情加重和死亡率增加密切相關(guān)。有數(shù)據(jù)表明，因慢阻肺急性發(fā)作而住院的患者在一年內(nèi)的死亡率高達(dá)22％~40％。他表示，慢阻肺是一種多因素致病的疾病，因此針對各個因素的全面治療是有效減少其發(fā)作的有效方法。

減少發(fā)作，就需要患者在慢阻肺早期階段或在病情穩(wěn)定期堅(jiān)持進(jìn)行積極治療。蔡柏薔教授解釋說，急性加重期的患者咳嗽、咳痰較多，呼吸困難加劇，有的直接面臨死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以此時患者一般都會及時到醫(yī)院就診、急救或住院治療。國內(nèi)一項(xiàng)對急性加重期慢阻肺住院患者的研究表明，住院期間患者的病死率為11%，之后6個月及1年內(nèi)的病死率分別為33%和43%。

而當(dāng)病情得到控制，患者各方面情況趨于穩(wěn)定，進(jìn)入疾病穩(wěn)定期后，不少患者認(rèn)為已經(jīng)痊愈，從而自行停止治療。然而在季節(jié)變化，或受風(fēng)寒時，處于穩(wěn)定期的患者病情很有可能會再次急性發(fā)作，不得不又一次入院治療。蔡柏薔教授就此強(qiáng)調(diào)，穩(wěn)定期進(jìn)行積極治療可預(yù)防和改善咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀，減少急性加重發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，改善患者健康狀況，提高活動耐受力，延緩病情惡化。

創(chuàng)新給藥方式提高依從性

對于慢阻肺這一疾病而言，國內(nèi)外臨床上的研究應(yīng)該說都還處于起步階段。世界衛(wèi)生組織和美國心肺血液研究所是在2001年共同發(fā)布《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD），隨后，我國《慢阻肺診治指南》在2002年發(fā)布。之后，臨床上開始重視對慢阻肺的研究。而由鐘南山院士主持的我國首個慢阻肺流行病學(xué)的調(diào)研結(jié)果是去年11月才公布的。該調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我國大城市慢性呼吸道疾?。ㄖ饕锹璺危┑乃劳雎蕿榈谒奈?，而在農(nóng)村地區(qū)呼吸疾病的病死率占各種死因的第一位。中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)新近公布的“中國人群死亡地圖”再次表明慢阻肺的高致死性，這類疾病患者的死亡率僅次于心、腦血管疾病的總和，比腦血管疾病和腫瘤死亡率還要高。

鐘南山院士指出，除了我國控?zé)熁顒由形慈〉妹黠@進(jìn)展以及低就診率、低診斷率外，慢阻肺高致死性的一個重要原因是處于穩(wěn)定期的慢阻肺患者接受治療時的不規(guī)范性，主要表現(xiàn)為依從性差及自我給藥不當(dāng)。他認(rèn)為，在醫(yī)療領(lǐng)域，給藥方式上一個小小的創(chuàng)新可能大大提高患者治療依從性，從而推動治療的進(jìn)步。

蔡柏薔教授也表達(dá)了同樣觀點(diǎn)。他指出，盡管國內(nèi)外的相關(guān)診治指南都建議，慢阻肺穩(wěn)定期的治療藥物應(yīng)以支氣管擴(kuò)張劑為主，并推薦用吸入療法。但正如前面所述，應(yīng)用定量氣霧劑時患者的依從性差，且容易造成自我給藥不當(dāng)。所以，創(chuàng)新給藥裝置的意義不可小視。這次上市的噻托溴銨干粉吸入劑的配套吸入裝置就有其創(chuàng)新點(diǎn)。它能被低至20升/分鐘的吸氣流速所觸發(fā)，能使僅有正常人1/4吸氣能力的患者將藥物吸入到治療部位，且不需要吸氣與給藥的同步協(xié)調(diào)，老年患者使用起來也較為便利，可以提高患者用藥的依從性和自主給藥的正確性。為期6~12個月的臨床研究顯示，使用這一藥物治療，可減少慢阻肺的急性加重發(fā)作頻率20％~28％，減少急性加重住院次數(shù)33％~44％。

目前，國際上很多公司都在進(jìn)行藥物釋放裝置的技術(shù)創(chuàng)新，以便于更大程度上方便患者有效服用藥物，提高治療效果。他認(rèn)為，這種人性化的治療理念為其他慢性漸進(jìn)性疾病的控制帶來新思路。

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慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病。這三種情況是疾病發(fā)展的不同階段。許多患者可因持續(xù)的病因刺激而使病情加重。其特征為慢性氣流受限、氣短（或呼吸困難）、咳嗽、喘鳴及黏痰增加。上述癥狀，特別是氣短和喘鳴，將影響患者日?；顒幽芰?。