中國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的新框架

在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，中國(guó)一直運(yùn)用傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務(wù)提供模式。

本文借用公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)理論，提出構(gòu)建公共衛(wèi)生服務(wù)中政府、消費(fèi)者

和提供者三方關(guān)系的新框架，并分析了新框架的改革應(yīng)用。

由于公共衛(wèi)生服務(wù)提供的服務(wù)以公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品為主，即以不排他性和消費(fèi)共享性為特點(diǎn)的產(chǎn)品或服務(wù)，所以不能以市場(chǎng)規(guī)律來(lái)解釋公共衛(wèi)生服務(wù)的提供，這也是幾十年來(lái)中國(guó)公共衛(wèi)生一直沿用公共服務(wù)傳統(tǒng)模式的原因。但公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)理論的發(fā)展，為我國(guó)分析和構(gòu)建中國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)的新框架提供了較好的理論基礎(chǔ)。

公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)是將市場(chǎng)產(chǎn)業(yè)的概念借用到公共領(lǐng)域而產(chǎn)生的新概念，是指那些參與一些相關(guān)的公共物品或公共服務(wù)的生產(chǎn)單位和供給單位，相互之間結(jié)成的類(lèi)似于市場(chǎng)產(chǎn)業(yè)的那種互相促進(jìn)、共同發(fā)展的常規(guī)關(guān)系。因此，將公共衛(wèi)生服務(wù)三個(gè)角色原先的“線”狀關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槿顷P(guān)系，即分解為消費(fèi)者、政府和公共衛(wèi)生服務(wù)提供者。

在這個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)的新框架中，有效的服務(wù)來(lái)自于政府、消費(fèi)者和服務(wù)提供者三個(gè)角色的各自功能定位及相互關(guān)系。

三個(gè)角色的功能定位

政府：主要負(fù)責(zé)政策和法規(guī)制定，設(shè)置公共衛(wèi)生服務(wù)提供的游戲規(guī)則。政府應(yīng)負(fù)擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資，選擇提供者，根據(jù)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)需求來(lái)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，同時(shí)又部分地負(fù)擔(dān)對(duì)提供者的監(jiān)督。政府的概念不應(yīng)是狹義上的衛(wèi)生行政部門(mén)，而且應(yīng)包括由政府授權(quán)且不以直接服務(wù)提供為主的公立機(jī)構(gòu)，如國(guó)家級(jí)疾控中心等。

提供者：根據(jù)政府制定的規(guī)章制度和購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，提供者既可以是公立的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也可以是私立機(jī)構(gòu)或個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生。提供者要接受消費(fèi)者和政府的雙重監(jiān)督，同時(shí)又要根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)劃來(lái)提高效率，提高服務(wù)質(zhì)量和改善服務(wù)態(tài)度。

消費(fèi)者：消費(fèi)者是公民或社區(qū)。消費(fèi)者一方面應(yīng)將其健康需求進(jìn)行有效反映，在公民個(gè)體的呼聲軟弱時(shí)，可以通過(guò)社區(qū)或非政府組織來(lái)進(jìn)行反映。同時(shí)，也應(yīng)對(duì)所享受的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，并將服務(wù)可及性、質(zhì)量和效率等相關(guān)信息及時(shí)向政府進(jìn)行反映。

三個(gè)角色間相互關(guān)系

政府———提供者關(guān)系：對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)提供者制定獎(jiǎng)懲制度，建立激勵(lì)機(jī)制。政府根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇提供者，并對(duì)選擇的提供者購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，實(shí)施服務(wù)監(jiān)督和評(píng)估。

政府———消費(fèi)者關(guān)系：政府通過(guò)稅收等來(lái)籌集公共衛(wèi)生的資金，在利益上充分代表消費(fèi)者的權(quán)益，但消費(fèi)者也應(yīng)有一定渠道來(lái)影響政府決策。

提供者———消費(fèi)者關(guān)系：提供者向消費(fèi)者提供公共衛(wèi)生服務(wù)，而消費(fèi)者對(duì)提供的服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督。

新框架的改革應(yīng)用

利用公共衛(wèi)生服務(wù)的新框架，將能較好地理清政府和疾控部門(mén)的職能，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變，設(shè)計(jì)中國(guó)疾控體系的改革思路。而要進(jìn)一步改善中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生和傳染病防治服務(wù)，關(guān)鍵也正在于政府、提供者和消費(fèi)者之間是否有一個(gè)良好的互動(dòng)關(guān)系。

1.促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變政府將主要關(guān)注居民的健康狀況和健康需求，并制定相關(guān)法律法規(guī)，來(lái)規(guī)范公共衛(wèi)生服務(wù)提供者和保障居民享受公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利和義務(wù)，籌集公共衛(wèi)生資金，并購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。在新框架下，政府職能將不再局限于具體機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理，將更好地從事務(wù)中脫身出來(lái)，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)管理，更好地體現(xiàn)政事分開(kāi)。政府也應(yīng)注重于協(xié)調(diào)各部委對(duì)公共衛(wèi)生的關(guān)注，促進(jìn)國(guó)際社會(huì)對(duì)中國(guó)公共衛(wèi)生的理解和重視。

衛(wèi)生行政部門(mén)與各級(jí)疾控中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間主要是服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)關(guān)系，而不應(yīng)直接管理其內(nèi)部運(yùn)行。

2.改革農(nóng)村疾控體系的不同模式政府可通過(guò)與縣CDC簽約等形式，明確縣CDC承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)，而縣CDC對(duì)鄉(xiāng)級(jí)防保隊(duì)伍實(shí)施垂直管理，對(duì)村醫(yī)則根據(jù)其能夠提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)施直接購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，如縣或鄉(xiāng)級(jí)防保隊(duì)伍與村醫(yī)簽約，讓其提供疫情信息的收集和公共衛(wèi)生知識(shí)的宣教等服務(wù)，而其他公共衛(wèi)生服務(wù)則由縣、鄉(xiāng)兩級(jí)防保隊(duì)伍負(fù)責(zé)。

3.加強(qiáng)醫(yī)防結(jié)合利用新框架，可以更好地理解醫(yī)防結(jié)合的內(nèi)涵。在新框架下，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是作為提供方，為居民提供服務(wù)，政府根據(jù)服務(wù)的不同性質(zhì)同時(shí)購(gòu)買(mǎi)二類(lèi)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)。

同時(shí)，在新框架下，政府、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成三角關(guān)系，即根據(jù)政府的有關(guān)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供如疫情信息報(bào)告、簡(jiǎn)單的流行病學(xué)調(diào)查等服務(wù)，而政府為此應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，即購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)。在這里，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為消費(fèi)方應(yīng)監(jiān)督醫(yī)院提供的服務(wù)，并應(yīng)根據(jù)提供服務(wù)的質(zhì)量及時(shí)反饋，同時(shí)也應(yīng)根據(jù)疾病模式的變化而提供新的服務(wù)需求。

4.改善公平和效率在新框架下，由于政府對(duì)消費(fèi)者公共衛(wèi)生需求的重視及對(duì)公共衛(wèi)生管理具體事務(wù)的擺脫，將能極大地改善和提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平，同時(shí)更好地體現(xiàn)公平性。而消費(fèi)者和政府的監(jiān)督，以及服務(wù)提供者之間對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)合同的競(jìng)爭(zhēng)，也將帶來(lái)服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的提高。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心　龔向光