程門雪等會診中風(fēng)重癥案

本例病者夏理彬是近代著名醫(yī)家夏應(yīng)堂先生之子，又為程門雪先生早年弟子。60歲時患中風(fēng)，1965年2月27日入院，3月1日組織上海中醫(yī)界名流進(jìn)行會診，每日1次，共九次，終使患者脫離險境，轉(zhuǎn)危為安，漸趨康復(fù)，以后又為人民服務(wù)多年，后再次復(fù)發(fā)，則終因年老而不救。

由于夏是程門雪先生之弟子，故程老頗為負(fù)責(zé)，肯出主張，發(fā)言獨多。從這份會診病案中我們可以揣摩程老的辨證思路，學(xué)習(xí)他立法用藥的獨到經(jīng)驗。現(xiàn)將經(jīng)何時希先生整理的會整記錄摘抄如下，以饗讀者。

第一次會診﹕1965年3月1日

程門雪：病屬中風(fēng)，首先分清閉脫，目前癥屬于閉。昨有腳冷、遺尿、面紅，但無汗出?；饸馔拈]證也有面紅，而脈又洪大，屬于類中。以前辨類中真中，以內(nèi)風(fēng)外風(fēng)為別。本證肯定內(nèi)風(fēng)、痰濁與火。風(fēng)乘火動，火借風(fēng)威，蒙蔽清竅。目前亟須吃藥，不吃藥是與時機(jī)不利的。治療從熄風(fēng)，化痰熱，開竅。內(nèi)閉至心包即入血分。目前是內(nèi)閉，進(jìn)一步即防外脫，冬眠可以不要了。

黃文東：病來勢很急，主要是內(nèi)風(fēng)，一種是中經(jīng)，一種是中臟。本證是中臟。主要癥狀是昏迷，是痰熱蒙蔽，神明堵塞，熱在血分，是內(nèi)風(fēng)引起痰火上蔽清竅心與肺。有過抽搐。劉河間謂"心火暴盛，水不濟(jì)火"。病者平時健談，體質(zhì)尚好，是陰虛火旺體質(zhì)，平時不見有痰，講話雖多，亦不見其喝水。但此時痰也應(yīng)顧到，因痰易蒙蔽，故神志昏迷。目前是閉證。不好的是內(nèi)出血，往往使正氣更虛。

程門雪：目前氣虛要排除，主要是痰火。

黃文東：需要吃藥是給藥途徑問題，牙關(guān)雖不緊，不能吞咽。

程門雪：目前不考慮鼻飼，過去多用口服，不妨試試，藥量不宜多?；甸_竅主要是至寶丹同竹瀝、羚角粉三味。以竹瀝代水，微微口服，能考慮鼻飼時，可加膽星、竺黃。涼血可用犀牛角，吞咽不下，納藥量就太少了。

夏仲芳：口服恐吸入肺中。藥用羚角、竹瀝、犀角、石膏、黃芩、大黃。

程門雪：石膏很好。

黃羨明：家屬提出用云南白藥。

程門雪：云南白藥有草烏。目前不出血，可暫不考慮。

巢雨春：夏主任幼時有鼻衄，經(jīng)常鼻出血，近來也常有鼻血。另外體質(zhì)怕熱，夏天當(dāng)風(fēng)而臥。

程門雪：目前已經(jīng)點難感（原文如此），這一點也應(yīng)考慮很快出現(xiàn)內(nèi)閉外脫。

夏仲芳：大黃用一錢五分可以袪瘀，防止出血。目前熱度尚平穩(wěn)，防其升高。現(xiàn)在是熱盛傷陰。

程門雪：目前滋陰可緩，主要救急，是開閉防脫。

黃文東擬方：羚角片一錢（另先煎沖入），犀角片五分（另先煎沖入），生石膏二兩（另先煎沖入），鮮菖蒲五錢，黃芩三錢，生大 黃一錢五分（后下），粉丹皮一錢五分。先服﹕竹瀝二兩，送至寶丹二粒（研細(xì)末）。湯藥煎一汁100毫升，加另煎及 竹瀝，小量分多次鼻飼。先服一劑。

程門雪：先服一劑，如有好轉(zhuǎn)，不妨連進(jìn)一劑。如神志不清，而脈仍洪大，藥仍可服。如神志不清，右眼較小，不能再服。

第二次會診﹕1965年3月2日

程門雪：我想出血是否重要，還是開竅來得要緊。

黃文東：肝陽上亢是平肝為主，若虛陽上浮則當(dāng)引火歸原。今出血乃熱所致，脈小是正氣不足表現(xiàn)，不是好現(xiàn)象。痰熱盛，正氣衰，見到出血是很值得注意的?，F(xiàn)在是潛陽還是平肝，當(dāng)鑒別之。

程門雪："不得氣"是經(jīng)氣虛還是經(jīng)氣堵塞不通呢﹖

陸瘦燕：是經(jīng)氣堵塞不通的關(guān)系。

張鏡人：我想清火之時當(dāng)加養(yǎng)陰之法，養(yǎng)陰也就是扶正了。

程門雪：葉天士遇不宜用冰片、麝香時，采用牛黃加珠粉代，以開竅。

巢雨春：牛黃甘涼，好的。

程門雪：為啥脈小了﹖一為正氣不充，另一可能，是用了藥的關(guān)系。舌淡下來可能也是服石膏的關(guān)系。

黃文東：病屬水不濟(jì)火，腎本是不太行了，故脈小。目前出血多，使虛象益增。昨日從標(biāo)進(jìn)治，今日標(biāo)本兼顧，但滋陰宜輕清之品，如鮮生地等，西洋參也可考慮以扶正防脫。開竅方面，至寶丹、紫雪丹均可不用。菖蒲、郁金是好的。羚角、犀角也可考慮。用時分量可以調(diào)整。我的原則跟大家是一致的。

黃文東：用黃連代大黃更宜些。

程門雪：黃連之類對神昏不會起啥作用，羚角也不會起作用。開竅方面當(dāng)加重些為妥。石膏是否輕些，用一兩算了，因右手脈已緩和些了。

夏仲芳：我照古方，考慮石膏二兩是不重的。

商定方：生石膏二兩（先煎），犀角五分（另煎），羚角片一錢（另煎）西洋參二錢（先煎），光杏仁三錢，牛黃粉三分（另服）生大黃一錢五分（后入），鮮生地一兩，鮮石斛五錢廣郁金三錢，黃芩三錢，竹瀝二兩（沖）。一劑。

第三次會診﹕1965年3月3日

程門雪：脈不像前天洪大，雖小些尚屬正常。昨天左面太溪等于沒有，今天已有，是起衰的關(guān)系。左手脈亦較清，救陰是主要的。雖有咬牙，屬于實的。

夏仲芳：熱勢朝上有所改善，舌苔可見陽明氣火盛，希望能穩(wěn)定，體溫不要過高。脈仍數(shù)，而促的現(xiàn)象少。太溪有脈，都是向下的表現(xiàn)。

黃文東：今天有轉(zhuǎn)機(jī)，脈調(diào)勻，原來下虛上實，目前上實的情況平和些。舌焦糙質(zhì)紅，舌縮情況與昨天相似，津液仍不夠。出血無變化，血壓亦較穩(wěn)定，脈小是正常的。壞象不見發(fā)生，知覺似有好轉(zhuǎn)。

程門雪：有似溫病氣血兩大虛。涌泉埋針，恐有好處。

陸瘦燕：從脈證呼吸看有好轉(zhuǎn)，主要是針刺有反應(yīng)，最好是太溪脈起。目前脈數(shù)，陽雖斂而陰轉(zhuǎn)虛，養(yǎng)陰仍主要。呼吸陣陣，主要是痰火盛，今天針要粗些。今天胃火好些，陰要保，不使再傷。

程門雪：昨天方藥有效，基本可不要大變動，但要注意抽搐。

黃文東：可加點鉤藤。

處方：

（1）羚角片一錢，犀角片五分，西洋參二錢，鮮石斛一兩均另煎，日間服完。

（2）鮮生地二兩，生石膏二兩（先煎），大黃一錢五分（后下）鮮菖蒲五錢，黃郁金三錢，光杏仁三錢，雙鉤藤四錢 （后下），黃連二錢。煎二汁，日間服頭汁，晚間服二汁。

（3）西黃三分，竹瀝二兩，立即沖服。

第四次會診﹕1965年3月4日

程門雪：總的是癥狀無好轉(zhuǎn)而脈壞下去，現(xiàn)在要以脈為主，是病情嚴(yán)重阻止不佳的壞象。目前考慮"精兵簡政"，從重點上考慮問題，就是正氣不支。中風(fēng)內(nèi)閉未開，而外脫癥狀出現(xiàn)，很可能現(xiàn)在已變，現(xiàn)在就是汗未來。

黃文東：好的現(xiàn)象看不到，壞的多，主要是心氣衰弱，脈左微細(xì)澀數(shù)?？偟拿}轉(zhuǎn)衰弱。氣促作呃，腸嗚音也不是好現(xiàn)象，以脾胃來講怕轉(zhuǎn)下痢。氣衰，心氣心陽不足，腎陰衰，今天是虛多實少。

程門雪：今天是病未退而虛顯露，而不是虛多實少。虛多實少是好辦，今天是應(yīng)補(bǔ)充兵役，還是攻敵﹖

夏仲芳：龍、牡、龜板、三甲復(fù)脈湯要用生地，也是滋陰熄風(fēng)，開的一條路放棄。

葉朗清：生脈可否考慮。

程門雪：生脈中之五味子可不用，麥冬當(dāng)然要考慮?，F(xiàn)在是正衰敵未退，不能連敵人一起補(bǔ)在里面。如何熄風(fēng)引火不助敵，對三甲復(fù)脈湯是如何精簡的問題。

張鏡人：扶正是必需，但怎樣使痰火、標(biāo)的方面除，否則扶正還是沒有用。

程門雪：今天脈如在第一天出現(xiàn)，反而要用大黃。但現(xiàn)在不可用。黃主任你看生脈、復(fù)脈怎樣來考慮。

黃文東：西洋參不對，要吃吉林參。麥冬要，生地要用大生地，龍齒、牡蠣、龜板好。

夏仲芳：鱉甲不要了。

張鏡人：化痰方面用猴棗，還是猴棗散﹖

程門雪：牛黃、猴棗還是要用，扶正、潛陽、化痰，養(yǎng)氣陰和清心為主。

夏仲芳：是否加元參（阿膠不好用）。

程門雪：血壓再下來，還是扶正為主，以人參、麥冬為主。今天方子分三步：1、獨參、生脈﹔2、育陰潛陽﹔3、牛黃、猴棗。

黃文東：牛黃、猴棗要緩一緩，看正氣情況再吃，血脫氣要脫，與出血有關(guān)。

黃羨明：針灸今天"開"不適宜，必要時灸關(guān)元。上巨虛埋針可取出，穴位精簡些。

程門雪：如血壓再下降，脈再微細(xì)，下一步考慮怎樣﹖是否可在生脈中加附子﹖

夏仲芳：中藥升壓，附子我不敢用。

程門雪：在原方中有痰濁加牛黃、猴棗。如血壓下降加附子，妥當(dāng)些加別直參。中醫(yī)救危急，總是陰陽兩個問題，痰火風(fēng)陽都可考慮。明天正氣回再用石膏還是可以，現(xiàn)在是救陰潛陽為主。如脈搏及血壓再下降怎么辦﹖

處方：

（1）野山人參一錢五分。立即

（2）別直參三錢。必要時服（如血壓繼續(xù)下降）。

（3）大生地一兩，大麥冬八錢，青龍齒一兩，生牡蠣一兩

炙龜板一兩。煎二汁，情況穩(wěn)定服。

第五次會診﹕1965年3月5日

程門雪：今天情況較站得住。但第二步如何﹖有兩個并發(fā)癥。一是肺炎，一是心臟問題，以前用石膏、黃芩不能控制，是否用西藥﹖心臟，昨天著重于心臟，今天需考慮，是否專用參，但不能治病。

夏仲芳：昨天血容量少，痰膠粘，參繼續(xù)可使用。

程門雪：中風(fēng)病陰陽兩方時時在變動，抑邪即見陰脈，扶正即見陽脈。

黃文東：脈右較調(diào)勻，左脈較小，有間歇，舌干燥與昨天同。扶正西藥想辦法，中藥幫助，扶正仍需要，滋陰不要太膩。另外和胃降逆化痰如溫膽一類。今天仍需著重扶正，熄風(fēng)目前不主要。

程門雪：通便、感染，今天可不考慮。

黃文東：平穩(wěn)時用吉林參，如血壓下降用別直參。

處方：

（1）野山人參三錢。另煎200毫升。

（2）北沙參八錢，川貝母三錢，天竺黃一錢五分，生牡蠣一兩，竹瀝一兩（沖）。煎200毫升。

（3）別直參三錢。備用。如情況有血壓下降，脈弱，立即服。

第六次會診：1965年3月6日

程門雪：情況不好，脈軟仍見數(shù)，脈無神，打呃多，似乎以虛象為主。現(xiàn)在風(fēng)、痰、閉都不要顧了。主要要固本，要救正氣、腎氣。

巢雨春：痰、火皆不要顧及。今晨已用野山人參一錢煎100亳升分二次灌入，昨夜平穩(wěn)，未用別直參。

黃文東：小溲多也是現(xiàn)象，陰更傷，腎陽也要脫。精、氣、神互關(guān)，腎虛向脫方面發(fā)展，神志不會清，陰陽皆要顧及。單用參扶陽也不夠。用參還是別直參，吉林參不夠。

夏仲芳：消耗量太大，補(bǔ)充不夠。

黃文東：脈有些歇止，情況由陰虛波及陽虛。

程門雪：桂（枝）動血，尚有出血，不宜。五味子可用，生脈之意。

處方：

（1）別直參三錢。另煎150毫升。

（2）大生地一兩，大麥冬五錢，阿膠三錢，五味子一錢，枸杞子四錢，坎缹二條，上藥共煎200毫升。每次別直參湯25毫升，加藥汁25亳升，鼻飼灌入，每隔半小時一次。

第七次會診：1965年3月7日

程門雪：肺部情況有好轉(zhuǎn)，寸脈尚好。

夏仲芳：出血多，面色白，是否再加入補(bǔ)血藥，用黃耆、當(dāng)歸，不用桃仁、紅花。

程門雪：當(dāng)歸補(bǔ)血目前要不要用﹖開閉化瘀對病，扶正養(yǎng)陰對整體作用。從前大便色黑，未吃過化瘀藥。

黃文東：昨天輸血、艾灸之后，情況尚好，中藥今天仍以救陰為主；救陽以艾灸。黃耆、當(dāng)歸可考慮，是否在別直參以后吃黃耆，化瘀不太適當(dāng)。今天痰平靜些，與昨天大便通有關(guān)。今天可分開，一是別直參，一是昨天的方，另外用歸、耆。壯陽過多，要考慮到傷陰，中藥與艾灸配合。

處方：（1）別直參三錢，另煎200毫升。

（2）大生地一兩，五味子一錢，大麥冬五錢，阿膠三錢，

枸杞子四錢，坎缹二條，生黃耆一兩，當(dāng)歸二錢，

炮姜一錢。頭汁200毫升，二汁100毫升。

第八次會診﹕1965年3月8日

程門雪：今天各種情況較好，原方要否增減﹖

夏仲方：增加生地。

程門雪：可加炙草三錢。

夏仲芳：生地改二兩。

黃文東：我意見原方炙草是太多，目前穩(wěn)定，不宜太多，生地是否要二兩。甘草甜易引起惡心。昨天輸血600毫升，加上中藥，是否藥力夠不夠的問題，或者加五錢，加點石斛。

程門雪：炮姜過去從未用過，現(xiàn)在有好轉(zhuǎn)，不要變動。

處方：（1）別直參三錢。

（2）大生地一兩五錢，大麥冬五錢，阿膠三錢，坎缹三條，五味子一錢，枸杞子四錢，炙草二錢，生黃耆一兩，當(dāng)歸二錢，炮姜一錢，鮮石斛五錢。

第九次會診﹕1965年3月9日

程門雪：整個癥狀穩(wěn)定，稍有好轉(zhuǎn)，脈仍數(shù)。中風(fēng)一是改善知覺，著重熄風(fēng)潛陽，癱瘓著重益氣和血。目前表現(xiàn)是癱。昨天方子很對，今天炮姜要不要﹖黃耆要不要加﹖益氣只能治癱瘓不能治昏糊，是否參入補(bǔ)陽還五湯一類﹖以昨天藥方為主，炮姜似乎可除去，黃耆應(yīng)加量，地龍是否要加﹖

夏仲方：黃耆昨天主張加一倍，脈軟、腹軟、手腳軟，是用黃耆主證。開始尚有顧慮，因尚有濃痰，目前濃痰已少。加了黃耆還要加銀花，地龍可緩一步。

程門雪：黃耆可加五錢。呃減是否用五味、坎缹有關(guān)，呃還是虛呃。

黃文東：情況轉(zhuǎn)穩(wěn)，脈轉(zhuǎn)大，尚調(diào)勻，右手微弦。益氣和血，地龍可考慮，能使藥力入經(jīng)脈。呃是痰氣上逆，抗感染問題有西藥控制。

程門雪：如何解決脈數(shù)問題，一是實熱，生石膏一類，血熱用犀角、地黃一類。一是虛。大劑扶正以后，正氣漸復(fù)而熱未清。昨天前天用炮姜，可能見脈數(shù)，又加上大量灸。今天是否停灸，除炮姜，比較穩(wěn)妥。

處方﹕（1）別直參三錢。煎200毫升。

（2）大生地一兩五錢，大麥冬五錢，鮮石斛五錢，阿膠三錢，坎缹二條，五味子一錢，枸杞子四錢，生黃耆一兩，當(dāng)歸二錢，炙甘草二錢。煎二汁，每汁200毫升。

整理者：

內(nèi)閉、外脫，是中風(fēng)癥的兩大生死關(guān)頭，此例能夠闖過這兩關(guān)，當(dāng)時會診的老中醫(yī)是化了很大的精力的。我和病者也是熟人，讀此記錄，不僅對他的生平引起些回憶﹕理彬先生體質(zhì)豐碩，不但健談，而且健啖。健談足以耗氣傷陰，但何以話多而不甚飲水，則與健啖有關(guān)。多食肥膩，雖為豐碩的體格所必需，但畢竟生痰而助濕，濕多者不渴，這是可以理解的。實大則聲宏，語促則內(nèi)熱。他平時講話是聲宏的，但音濁而不清，中年時已是如此。又他待人極和靄可親，而性情又甚急，如附議你的發(fā)言時，可以連續(xù)多少次"是是是"，有時令人感到不必如此謙恭，其性急可知。有些內(nèi)部早已存在的病因，在未發(fā)時可以毫不顯露，竟無跡象可尋。必待發(fā)作時乃乘虛俱來，諸癥蜂起，陰陽交錯，虛實互見，有如急水撞舟，罅裂四見，此起彼浮，暫戢又作，稍一疏忽，變亂立出。此病氣虛、陽虛、陰虛、失血，非一時并見，而是逐步出現(xiàn)，若非集思廣益，必有張遑失措之危。而九天的會診中，出現(xiàn)如許波折、讀之可以發(fā)人思路。