厚樸溫中湯重在祛邪

山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院高建忠。

引 子

趙守真在《治驗回憶錄》中載一案：劉健英，男，50歲。零陵芝城鎮(zhèn)人。性嗜酒，近月患腹痛，得嘔則少安，發(fā)無定時，惟飲冷感寒即發(fā)。昨日又劇痛，遍及全腹，鳴聲上下相逐，喜嘔，欲飲熱湯。先以為胃中寒，服理中湯不效。再診，脈微細，舌白潤無苔，噫氣或吐痰則痛緩，按其胃無異狀，腹則臌脹如鼓，病在腹而不在胃，審系寒濕結(jié)聚之證。蓋其人嗜酒則濕多，濕多則陰盛，陰盛則胃寒而濕不化，水濕相搏，上下攻沖，故痛而作嘔。治當溫中寬脹燥濕為宜。前服理中湯不效者，由于參術(shù)之補，有礙寒濕之行，而轉(zhuǎn)以滋脹，雖有干姜暖中而不化氣，氣不行則水不去，是以不效。改以厚樸溫中湯，溫中宮則水濕通暢，調(diào)滯氣則脹寬痛止。但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鳴，大吐痰涎碗許，小便增長，遂得脹寬痛解。其先劇而后緩者，是邪正相爭，卒得最后之勝利，亦即古人“若藥不瞑眩，厥疾不瘳”之理也。再劑，諸證如失，略事調(diào)補而安。

筆者臨床亦曾用厚樸溫中湯治愈一服用附子理中湯不效者。

張某，男，54歲。2010年11月20日初診。近2月來脘腹脹滿，時有胃痛，食后又受涼加重。納食減少，大便尚調(diào)。前醫(yī)處以附子理中湯加減，不效，反增口干咽燥。舌質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈細緩。辨證為脾胃虛寒，寒濕內(nèi)困。治以溫散寒濕為先，方用厚樸溫中湯加減。處方：厚樸9克，陳皮12克，草豆蔻9克，干姜9克，茯苓12克，香附9克，炙甘草3克，生姜3片。7劑，水煎服。11月27日二診：脹減納增，上方加炒白術(shù)12克，繼服7劑。12月5日三診：諸癥俱失，處附子理中丸20丸善后。

兩個案例，為何厚樸溫中湯效而附子理中湯不效？筆者認為，主要原因是參術(shù)之補，有礙寒濕之行。那么，厚樸溫中湯到底是一個什么樣的方子呢？

方藥由來

考厚樸溫中湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》。原文：“厚樸溫中湯：治脾胃虛寒，心腹脹滿，及秋冬客寒犯胃，時作疼痛。厚樸（姜制）、橘皮（去白，以上各一兩）、甘草（炙）、草豆蔻仁、茯苓（去皮）、木香（以上各五錢）、干姜（七分）。戊火已衰，不能運化，又加客寒，聚為滿痛，散以辛熱，佐以苦甘，以淡泄之，氣溫胃和，痛自止矣。右為粗散，每服五錢匕，水二盞，生姜三片，煎至一盞，去柤，溫服，食前。忌一切冷物?！绷_天益在《衛(wèi)生寶鑒》中也載有該方，方中干姜用量為七錢。

與平胃散的區(qū)別

單從方劑組成來看，很難想到該方出自李東垣之手。方中既沒有人參、黃芪之補，也沒有升麻、柴胡之升，藥味也非“多多益善”。方書多謂本方主治脾胃寒濕氣滯證，但平胃散方也可主治脾胃寒濕氣滯證，二方有何區(qū)別？

讀《內(nèi)外傷辨惑論》和《脾胃論》，我們可以看出，李東垣治療脾胃病濕勝者，擅用平胃散。在《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》補中益氣湯方后“四時用藥加減法”中，有如下論述：“如脈緩，體重節(jié)痛，腹脹自利，米谷不化，是濕勝，以平胃散主之。蒼術(shù)苦辛溫，瀉濕為主也?！睆呐K腑補瀉用藥法分析，厚樸溫中湯很像平胃散的加減方，即平胃散去大棗，以草豆蔻仁易蒼術(shù)，加茯苓、木香、干姜。但從升降浮沉補瀉用藥法分析，二方有著很大的區(qū)別。

本四時用藥為李東垣的用藥法度之一。李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“必先歲氣，無伐天和”提出“隨時用藥”。在《內(nèi)外傷辨惑論》中指出：“凡用藥，若不本四時，以順為逆。四時者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，是為四時之宜也。但言補之以辛甘溫熱之劑，及味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮者也，此便是瀉秋收冬藏之藥也，在人之身，乃肝心也；但言瀉之以酸苦寒涼之劑，并淡味滲泄之藥，此助秋冬之降沉者也，在人之身，是肺腎也。用藥者，宜用此法度，慎毋忽焉！”理解厚樸溫中湯與平胃散方的區(qū)別，也宜遵此法度。

在王好古所著的《湯液本草》中，載錄了李東垣《藥類法象》部分內(nèi)容。從藥類法象分析，平胃散方中，蒼術(shù)、陳皮、甘草屬于“濕化成”類，厚樸屬于“熱浮長”類；厚樸溫中湯方中，厚樸、草豆蔻仁、干姜、木香屬于“熱浮長”類，陳皮、甘草屬于“濕化成”類，茯苓屬于“燥降收”類。反映到《內(nèi)外傷辨惑論》中，卷中內(nèi)容分四部分，李東垣是按春、夏、秋、冬次序?qū)懗傻?，分別是“飲食勞倦論”、“暑傷胃氣論”、“肺之脾胃虛方”、“腎之脾胃虛方”。平胃散方出現(xiàn)在應(yīng)春的“飲食勞倦論”的方后加減中，而厚樸溫中湯方出現(xiàn)在應(yīng)秋的“肺之脾胃虛方”的正方中。可以這樣認為，平胃散方以“濕化成”類藥物為主組成，重在運脾治胃，普適于春、夏、秋、冬；厚樸溫中湯方以“熱浮長”類藥物為主組成，重在以味厚發(fā)熱之品治療“客寒”，佐“燥降收”之茯苓，以應(yīng)“秋冬”。

重在祛邪

病有標本，治有先后，這是《內(nèi)經(jīng)》中確立的重要理論之一，為后世醫(yī)家所遵從。在后學(xué)者眼中，李東垣最擅長標本同治，常合寒、熱、補、瀉于一方，如人參、黃芪與黃連、黃柏同用，生地、白芍與蒼術(shù)、羌活同用，附子、干姜與生地、黃連同用等等，所謂東垣用藥，“如韓信將兵，多多益善”。但在厚樸溫中湯方中，論中明言“脾胃虛寒”、“戊火已衰”，但方中只治邪實，未及正虛，并未標本同治。

正虛為本，邪實為標，先治其標，后治其本，通常可以這樣理解，趙守真所謂“參術(shù)之補，有礙寒濕之行”即含此意。但李東垣用藥常例中并非如此?！稖罕静荨分幸皷|垣先生《藥類法象》”中明確指出：“凡治病者必先治其本，后治其標……除大小便不利及中滿三者之外，皆治其本，不可不慎也。”

“戊火已衰”為“宿病”，“又加客寒”為新病，《金匱要略》所謂先治新病，后治宿病?；蛘哒f，主癥為疼痛，“痛無補法”，先予祛邪，待“氣溫胃和，痛自止矣”之后再治正虛。這兩種理解似也符合臨床。

所以，可能李東垣補瀉同施、標本同治多用于內(nèi)傷病證，所瀉之邪、所治之標多為內(nèi)生；即使為外感，所治病證也以內(nèi)傷為主。而厚樸溫中湯所治之邪為“客寒”，且證以外感為主，即“客寒”為本，因此組方重在祛邪，也合“先治其本”之意。

不用風藥勝濕

治療寒濕，李東垣最擅長的手法當為風藥勝濕，所謂“寒濕之勝，助風以平之”。厚樸溫中湯主治寒濕氣滯證，為什么方中不用風藥勝濕呢？

李東垣在《脾胃論·用藥宜禁論》中指出：“夫治病服藥，必知時禁、經(jīng)禁、病禁、藥禁?！逼渲?，“夫時禁者，必本四時升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法：春宜吐，象萬物之發(fā)生，耕、耨、料、斫，使陽氣之郁者易達也。夏宜汗，象萬物之浮而有余也。秋宜下，象萬物之收成，推除致新，使陽氣易收也。冬周密，象萬物之閉藏，使陽氣不動也。夫四時陰陽者，與萬物浮沉于生長之門，逆其根，伐其本，壞其真矣……如春、夏而下，秋、冬而汗，是失天信，伐天和也?！?/p>

在厚樸溫中湯證中，所治病證發(fā)生在秋冬，故不宜風藥以升浮，反宜“以淡泄之”。當然，如發(fā)生在春、夏也并非絕對不可，李東垣又說：“有病則從權(quán)，過則更之。”“治法己試驗者，學(xué)者當以意求其的，觸類而長之，則不可勝用矣”。方示規(guī)矩，活法在人。