論膏濁病

仝小林 劉文科　中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

膏、濁病名始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。生理狀態(tài)下，膏、濁參與人體正常生命活動(dòng)；病理狀態(tài)下，膏濁致病廣泛，變證叢生，尤其與多種代謝紊亂性疾病及心腦血管病發(fā)病密切相關(guān)，所涵內(nèi)容廣泛。本文基于《內(nèi)經(jīng)》膏濁論述，探討膏濁病成因、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療等內(nèi)容，以期為代謝相關(guān)性疾病的臨床治療提供思路。

膏粱厚味是膏濁病

關(guān)鍵形成因素

膏濁，來(lái)源于飲食，生理狀態(tài)下為維持人體正常生命活動(dòng)所必需。如《靈樞·五癃津液別》：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓而下流陰股”；《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡。”然而，若飲食營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，不能完全被運(yùn)化輸布，則所生膏濁為病理膏濁。此時(shí)，膏為體脂，多余之脂肪；濁，表現(xiàn)為糖濁、脂濁、尿酸濁等。

膏、濁屬飲食中精微稠厚部分，各類飲食中，高脂肪、高熱量、高糖分等高脂飲食所含能量及高營(yíng)養(yǎng)成分相對(duì)較多，屬膏粱厚味之品。若長(zhǎng)期過(guò)量攝入高脂飲食，會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)精微過(guò)剩，這部分精微物質(zhì)無(wú)法正常利用，堆積體內(nèi)，可導(dǎo)致各種病變。如《素問(wèn)·生氣通天論》：“高梁之變，足生大疔?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》：“凡治消癉，仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也?！薄端貑?wèn)·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄毒霸廊珪罚骸跋收?，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之氣，酒食勞傷之過(guò)，皆肥貴人之病也，而貧賤者少有也。”均突出強(qiáng)調(diào)了膏粱厚味致病的始動(dòng)因素作用。國(guó)外大量研究亦表明，攝取高熱量、高脂肪、高糖及缺乏纖維素膳食可促使糖尿病、代謝綜合征等疾病的發(fā)生。

膏濁病治療重心在胃腸

《中醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精文》曰:“凡膏油皆脾所生物……脾氣足則內(nèi)生膏油,透于外則生肥肉?！备酀岬纳膳c脾胃關(guān)系最密切，脾胃功能正常，則飲食精微完全為輸布利用，所生之膏濁為生理之膏濁；而食入過(guò)量，尤其過(guò)食肥甘厚味，則易傷脾胃，所謂“飲食自倍，腸胃乃傷”（《素問(wèn)·痹論》），而“倍”主要為“脂肪”倍。長(zhǎng)期過(guò)食肥甘，脾胃輜重太過(guò)，難以將過(guò)剩之飲食完全運(yùn)化輸布，且肥者膩，甘者滯，肥甘之品最易影響脾胃正常運(yùn)化，脾胃壅滯，不化精微，精微堆積，則生病理之膏濁。中土壅滯日久，由滯而虛，可進(jìn)一步影響脾胃腸腑運(yùn)化功能，加重病理膏濁的產(chǎn)生。胃腸為飲食運(yùn)化的樞紐，膏濁病以過(guò)食肥甘為始動(dòng)因素，其發(fā)生與否與胃腸功能密切相關(guān)，其發(fā)展經(jīng)歷由脾滯到脾虛的過(guò)程，因此，膏濁病病理中心在胃腸。這就提示，膏濁的治療應(yīng)著重于調(diào)理胃腸。

膏人是膏濁病的高危人群

病理之膏為體內(nèi)過(guò)剩之脂肪。長(zhǎng)期飲食不節(jié)，谷食壅滯中焦，化生膏脂。早期僅膏脂充溢，土壅不甚，表現(xiàn)為膏人，未形成膏濁聚臟腑，蝕血脈的病理狀態(tài)。《靈樞·衛(wèi)氣失?！罚骸澳N肉不堅(jiān)，皮緩者，膏……膏者其肉淖，而粗理者身寒，細(xì)理者身熱……膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴?！焙笫泪t(yī)家宗《內(nèi)經(jīng)》之旨，以經(jīng)文為據(jù)進(jìn)一步發(fā)揮。如晉·皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》曰：“膏者多氣，多氣者熱，熱者耐寒也。”明·張介賓《類經(jīng)》：“膏者澤而大，故……肉淖垂腴?！薄案嗾呒捶手?，謂如豕肉之紅白相間，而有數(shù)層者為膏。凝者曰脂，澤者曰膏……是膏肥于脂也。肉為皮肉連實(shí)，自與脂膏者有間?！惫矢嘀^(guò)剩堆積體內(nèi)，形成的膏人特點(diǎn)是：“縱腹垂腴”，“皮緩”，“腘肉不堅(jiān)”，“多氣，多氣者熱，熱者耐寒”，“澤而大”。類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腹型肥胖，而脂人之肥，為均一型肥胖，肉人之肥實(shí)際為肌肉之肥，并非真正意義上的肥胖。膏脂充溢腹部，故腹部肥胖，土壅而氣滯，故多氣。若土壅進(jìn)一步發(fā)展，愈加影響脾胃運(yùn)化功能，水谷不歸正化，則生成膏、濁等病理之物。

大量研究表明，腹型肥胖與糖尿病、高血壓、代謝綜合征等多種代謝性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。我們課題組通過(guò)對(duì)1267例肥胖成人進(jìn)行人體測(cè)量學(xué)等，結(jié)果顯示，1267例中，膏人576例，數(shù)量最多，占45.5%，其次為脂人351例（27.7%）和肉人（26.8%）。三類人癥狀中頻率出現(xiàn)最高的均是嗜食肥甘醇酒，其中膏人在糖尿病、脂肪肝、血脂紊亂、痛風(fēng)、冠心病等大多數(shù)代謝相關(guān)性疾病的患病率均比脂人、肉人多近10%及以上。

臟絡(luò)受損是膏濁病最終轉(zhuǎn)歸

膏，即體脂，濁，包括糖濁、脂濁、尿酸濁等。膏脂充溢，聚于腹部，形成腹型肥胖；堆積臟腑，形成脂肪肝、脂肪腸等；糖濁、脂濁、尿酸濁等聚積血脈，隨血脈循行，形成血糖異常、血脂異常、血流變異常、高尿酸血癥等。中土壅滯，影響肝木疏泄，易致土壅木郁，形成血壓異常。土壅日久，易化生內(nèi)熱，以糖濁為主，波及肝胃者，可歸屬脾癉，最終可發(fā)展至消渴；以脂濁為主，清濁不分者，可發(fā)展為高血脂、高凝血癥、高黏血癥等；土壅木郁，熱及肝膽者，可發(fā)展為代謝性高血壓。此時(shí)，膏濁病主要表現(xiàn)為多代謝紊亂，若膏濁病進(jìn)一步發(fā)展，則損害臟腑、脈絡(luò)和絡(luò)脈，導(dǎo)致臟絡(luò)受損。

濁性黏滯，入于血脈，與血相裹，易沉積或留滯，如《靈樞·陰陽(yáng)清濁》曰：“濁者其氣澀”，致血行不暢，血脈不利，形成淤滯狀態(tài)；“血不利則為水”，痰濕由生，即《證因脈治·痰癥論》謂“津液凝濁，生痰不生血”，《景岳全書》亦言“氣血濁逆，津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘怠?。痰濁阻絡(luò)，血行澀滯，日久則變生瘀血。而痰濕瘀等病理產(chǎn)物可積于體內(nèi)，損傷臟腑，亦可隨血脈流行，阻塞血行，損害絡(luò)脈、脈絡(luò)。若濕濁留戀，下注關(guān)節(jié)，則生痛風(fēng)；尿酸濕濁，損傷腎臟，則成痛風(fēng)腎，若痰瘀濁毒血阻于心脈，則發(fā)為胸痹，可見(jiàn)胸痛胸悶，甚可見(jiàn)手足青至節(jié)之真心痛；若入于神明之府，蒙蔽腦竅，腦脈受損，則成中風(fēng)，神昏，偏枯；若損傷下肢血脈，形成動(dòng)脈硬化，則肢體麻木疼痛，顏色紫暗，或見(jiàn)肢腫而重；濕濁瘀血毒邪，損傷腎絡(luò)，腎失開(kāi)闔，可見(jiàn)水腫，蛋白尿等變證；瘀損目絡(luò)，輕者目視昏花，重則目視不明。故膏濁病進(jìn)一步發(fā)展，可致變證百生，而臟絡(luò)受損為膏濁病的最終結(jié)局。

消膏降濁是膏濁病

基本治療大法

膏脂充溢，濁邪內(nèi)生是膏濁病的病理基礎(chǔ)，因此消膏降濁是治療膏濁病的基本大法。其含義包括：消除膏脂、泄?jié)岷突瘽?。泄?jié)幔赐ㄟ^(guò)通瀉的方法排泄?jié)嵝?；化濁，即促進(jìn)濁邪的轉(zhuǎn)化和分解，加速代謝，以減少濁在體內(nèi)的積聚。臨證時(shí)常用五谷蟲、山楂、紅曲、大黃等即是消膏降濁的體現(xiàn)。而針對(duì)某一代謝紊亂為主，其他代謝異常并存的情況，經(jīng)常配合以下治法。

清胃降濁法 針對(duì)高血糖為主，主要表現(xiàn)胃熱的情況，應(yīng)用清胃降濁法。如大黃黃連瀉心湯等，清熱降濁消膏。

升清降濁法 針對(duì)血脂紊亂為主，主要表現(xiàn)為中焦清濁升降失調(diào)的情況，應(yīng)用升清降濁法，如半夏瀉心湯等，泄?jié)嵝?，升清?yáng)。

清利降濁法 針對(duì)高尿酸血癥為主，主要表現(xiàn)為濕熱下注的情況，應(yīng)用清利降濁法，如二妙丸等，清利降濁消膏。

清肝降濁法 針對(duì)高血壓為主，主要表現(xiàn)為肝膽濕熱的情況，應(yīng)用清肝降濁法，如龍膽瀉肝湯等，清肝降濁。

對(duì)于臟絡(luò)受損，一般病情較為復(fù)雜，存在臟腑、脈絡(luò)及絡(luò)脈的損害，因此在貫穿活血化瘀法同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)不同臟絡(luò)損害分而治之。

提出膏濁病的臨床意義

綜上，膏濁病以過(guò)食肥甘為主要根源，以土壅為核心病機(jī)，治療重心在胃腸，由膏人，到膏濁病，到臟絡(luò)受損是膏濁病發(fā)生發(fā)展的三大階段，其最終結(jié)局為心、腦、腎、下肢大血管等臟（腑）絡(luò)（脈絡(luò)和絡(luò)脈）受損。對(duì)于膏濁病的防治可以總結(jié)為：預(yù)防重心在減脂（減少脂肪攝入），治療重心在胃腸（燮理中焦，消膏降濁），防治重心在臟絡(luò)（保護(hù)重要臟器和血管）。膏濁病更重要的臨床意義在于其實(shí)際涵蓋了腹型肥胖、2型糖尿?。ǚ逝中停?、血脂異常、代謝性高血壓、高尿酸血癥、高凝血癥、高黏血癥、脂肪肝等多種代謝異常疾病，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的代謝綜合征，但范圍可能比代謝綜合征更加廣泛，從而為我們整體調(diào)控諸如代謝綜合征一類的多代謝紊亂疾病提供了思路和方法。整體治療思想和整體治療手段是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，也是中醫(yī)攻克膏濁病的希望所在。