新型降壓利尿藥托拉塞米

托拉塞米（Torasemide）是新一代長效髓袢利尿藥，有利尿、降壓作用，用于治療高血壓、心力衰竭、腎衰及肝腹水等疾病，不良反應(yīng)較少。

藥理作用特點(diǎn)

托拉塞米為高效髓袢利尿藥，作用于髓袢升支粗段，抑制髓質(zhì)部及皮質(zhì)部對Cl－的重吸收而發(fā)揮利尿及排鈉作用，排尿量、排Na＋及Cl－量與藥物劑量相關(guān)。托拉塞米不僅減輕機(jī)體內(nèi)鹽及水潴留，尚可抑制TXA2的收縮血管作用，也可以抑制腎小管細(xì)胞胞漿中醛固酮與受體的結(jié)合，降低醛固酮的活性，有減少排鉀、增加排鈉的作用，不僅進(jìn)一步增加其利尿效果，還使其排鉀作用明顯弱于其它強(qiáng)效髓袢利尿劑。這一特點(diǎn)在治療伴有低鉀血癥的肝腹水、心衰等疾患時具有特別重要的臨床意義。

藥代動力學(xué)

托拉塞米口服1小時即達(dá)最大血藥濃度，生物利用度為76~92％，血漿蛋白結(jié)合率為97%～99%，分布容積為0.2升/千克。托拉塞米經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化，僅20％原形藥經(jīng)尿排泄，清除半衰期為2.2～5小時，連續(xù)用藥8-21天對半衰期無明顯影響。在慢性腎衰病人，托拉塞米的腎臟清除率減小，但血漿總清除率不受影響。

臨床應(yīng)用及療效評價

高血壓托拉塞米對各種類型的高血壓模型有效，利尿閾劑量下即可產(chǎn)生抗高血壓作用。

臨床研究表明，托拉塞米2.5~10毫克可使輕中度高血壓患者平均動脈壓降低24~29毫米汞柱。托拉塞米單獨(dú)使用劑量通常為2.5~5毫克/次，每天1次，71~95％患者的舒張壓可控制在90毫米汞柱以下，對于作用不明顯的患者加倍劑量，可使70~80％的患者舒張壓控制在目標(biāo)值。

國內(nèi)一項隨機(jī)、雙盲、平行對照臨床研究評價了托拉塞米治療輕中度原發(fā)性高血壓的療效和安全性。118例輕中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分為托拉塞米組或吲噠帕胺緩釋片劑組，分別服用托拉塞米5毫克，每日一次或吲噠帕胺緩釋片劑2.5毫克，每日一次;治療4周末，坐位舒張壓大于等于90毫米汞柱者劑量分別加倍至托拉塞米10毫克，每日一次或吲噠帕胺緩釋片劑5毫克，每日一次，繼續(xù)服用4周。結(jié)果顯示，服藥4周后，托拉塞米組總有效率67.86%(38/56例)，吲噠帕胺緩釋片組總有效率72.58%(45/62例)，組間比較無差異（p=1.00）；治療8周后，加量者總有效率托拉塞米組34.62%(9/26例)，吲噠帕胺緩釋片劑組61.90%(13/21例)；兩組用藥后2、4、6、8周坐位舒張壓的下降幅度和下降率組間比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異；血壓達(dá)標(biāo)率試驗結(jié)束時坐位血壓降至140/90毫米汞柱以下者，托拉塞米組為62.5%(35/56例)，吲噠帕胺緩釋片劑組為64.52%(40/62例)，組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(p=0.82)；治療兩周和試驗結(jié)束時吲噠帕胺緩釋片劑組的血鉀、鈉、氯水平均較托拉塞米組低(p<0.01或0.05)。試驗結(jié)果說明，托拉塞米5～10毫克，每日一次，治療輕中度原發(fā)性高血壓的療效與吲噠帕胺緩釋片劑2.5～5毫克，每日一次的療效相似，但對血鉀、鈉、氯的影響較吲噠帕胺緩釋片劑輕。

心力衰竭托拉塞米用于治療充血性心衰既能減輕前負(fù)荷又能減輕后負(fù)荷，初始劑量為5或10毫克/次，逐步增至10或20毫克/次，每天一次。多中心臨床試驗結(jié)果表明，托拉噻米5或10毫克/天治療慢性心衰的療效與呋塞米40毫克/天相當(dāng)，經(jīng)4周的治療，托拉塞米5或10毫克/天的總有效率分別為70.6％和76.5％，呋塞米40毫克/天的總有效率為6.1％。對已經(jīng)用呋塞米40毫克治療14天的慢性心衰病人，用托拉塞米10毫克、20毫克或呋塞米40毫克再治療6周，托拉塞米10毫克與呋塞米40毫克在減輕體重、肺充血及縮小擴(kuò)大的心臟方面作用相當(dāng)，而托拉塞米20毫克療效更好。這些結(jié)果表明，治療慢性心衰，托拉噻米是比呋塞米更佳的選擇。

腎衰竭托拉塞米用于治療急、慢性腎衰，在對比試驗中，中度腎衰病人分別單劑量靜注呋塞米（100毫克或200毫克）或托拉塞米（100毫克或200毫克），在24小時內(nèi)均明顯引起累積尿量、鈉及氯的排出增加，托拉塞米在腎衰患者的血漿和尿中半衰期與健康人比較無差異，而呋塞米則延長。呋塞米與托拉塞米在腎衰病人中腎清除率均降低，但托拉塞米總清除率無變化。鈣的排泄及血管緊張肽原酶活性在呋塞米治療中明顯增高，而托拉塞米治療組無變化，在試驗中未觀察到托拉塞米毒副反應(yīng)，表明大劑量托拉塞米用于重度腎衰治療是安全有效的。