顯微神經(jīng)外科解剖——神外發(fā)展的基石

今后，顯微神經(jīng)外科解剖對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然是最重要的科學(xué)，并在神經(jīng)外科醫(yī)生培訓(xùn)方面占主導(dǎo)地位，加深理解顯微神經(jīng)外科解剖有利于提高手術(shù)的安全性和改善手術(shù)治療的效果，通過(guò)研究和解剖神經(jīng)標(biāo)本可提高顯微外科技術(shù)，發(fā)現(xiàn)新的和更精確的手術(shù)入路，為新神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

顯微神經(jīng)外科解剖對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)技術(shù)改進(jìn)和完善，適應(yīng)新的條件都十分重要。即使40年后，神經(jīng)外科醫(yī)生仍要通過(guò)神經(jīng)解剖研究處理神經(jīng)外科諸多問(wèn)題。顯微神經(jīng)外科解剖研究不僅為手術(shù)技術(shù)提供最有效和安全的切除病灶的手術(shù)入路，也為神經(jīng)影像學(xué)研究提供基礎(chǔ)。每年神經(jīng)外科技術(shù)都會(huì)有新進(jìn)展，以適應(yīng)患者的治療需求，這些新技術(shù)是在深入理解顯微神經(jīng)外科解剖的基礎(chǔ)上進(jìn)行的工作。我們?nèi)孕枰訌?qiáng)我們對(duì)解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)，以適應(yīng)新的診斷技術(shù)和治療的需要。

顯微解剖是完成神外手術(shù)的基礎(chǔ)

我所做的顯微外科解剖工作出于強(qiáng)烈的掌握優(yōu)良手術(shù)技術(shù)的愿望，為了手術(shù)安全，要有嫻熟和精確的手術(shù)技術(shù)。我從沒(méi)間斷地做了40余年的顯微神經(jīng)外科解剖研究，掌握了腦的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。在手術(shù)顯微鏡下深入顯微外科解剖成了我最大的專業(yè)幸事和提高患者生活質(zhì)量的回報(bào)。在做博士后其間，我就認(rèn)識(shí)到：深入的顯微外科解剖研究是提高手術(shù)治療效果的力量和源泉。我在培訓(xùn)期間和以后，經(jīng)常夜不能寐，患者病情嚴(yán)重或手術(shù)過(guò)程高度危險(xiǎn)，讓我擔(dān)心著第二天的手術(shù)。隨著手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用和對(duì)顯微外科解剖理解的增加，我發(fā)現(xiàn)這些高度危險(xiǎn)和手術(shù)困難的病人，均經(jīng)過(guò)良好的手術(shù)過(guò)程，只有很輕術(shù)后并發(fā)癥和很低死亡率。新型磨鉆對(duì)顱骨磨除更加容易和精確，也為我們分離纖細(xì)的神經(jīng)和保護(hù)嬌脆的腦結(jié)構(gòu)提供了條件，如果說(shuō)手術(shù)顯微鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用使我們的手術(shù)技術(shù)能力煥然一新的話，那么顯微外科解剖研究是完成這項(xiàng)技能的指南或路標(biāo)。

在結(jié)束住院醫(yī)生培訓(xùn)，向他人介紹顯微外科解剖研究和顯微神經(jīng)外科技術(shù)時(shí)，我認(rèn)識(shí)到神經(jīng)外科醫(yī)生離不開(kāi)這兩個(gè)方面的訓(xùn)練。到佛羅里達(dá)大學(xué)工作后，試圖建立一個(gè)顯微神經(jīng)外科及相關(guān)的顯微外科解剖中心，隨后我購(gòu)置了顯微鏡和必要的器械和設(shè)備，成立一個(gè)實(shí)驗(yàn)室，可供7人同時(shí)學(xué)習(xí)，最后，在多方懇請(qǐng)下，7位醫(yī)生參加了為期一周的課程。由于我不能確定一周的時(shí)間內(nèi)，7名醫(yī)生能否安下心來(lái)學(xué)習(xí)新的顯微神經(jīng)解剖和顯微外科技術(shù)，有些擔(dān)心。好在類似這樣的課程使我樹(shù)立信心：Harvey Cushing在他的早期工作中，也建有一個(gè)相似實(shí)驗(yàn)室，供醫(yī)生練習(xí)和提高手術(shù)技術(shù)，很受學(xué)員的歡迎。在第一次開(kāi)始訓(xùn)練的那個(gè)下午，我走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室時(shí)大吃一驚，7位學(xué)員都在安靜和用心地工作，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有說(shuō)話聲音。這樣專心致志和勤奮工作的氣氛使我認(rèn)識(shí)到：我們的醫(yī)生都有一種強(qiáng)烈的提高自己專業(yè)能力的愿望。

正在我們神經(jīng)外科醫(yī)生尋求新知識(shí)和新技術(shù)時(shí)，一個(gè)為他們專業(yè)學(xué)習(xí)的新的平臺(tái)建立完成了，通過(guò)顯微外科解剖的研究可促進(jìn)我們醫(yī)生的全部專業(yè)能力?，F(xiàn)在當(dāng)看到為神經(jīng)外科醫(yī)生做顯微外科解剖研究和提高顯微外科技術(shù)訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)室時(shí)，我感到真是太值得了。根據(jù)顯微外科解剖的研究需要，每年都有多方面研究的新鮮標(biāo)本，使我們的手術(shù)更加完善和成功。在手術(shù)技術(shù)能力訓(xùn)練的同時(shí)，要提出的問(wèn)題是如何從目前的實(shí)驗(yàn)研究中獲得感悟，啟發(fā)醫(yī)生形成新的外科理念和完善手術(shù)入路。40年前我開(kāi)始做解剖研究時(shí)，我的解剖工作即使是在顯微鏡下，現(xiàn)在看來(lái)也是很粗枝大葉，解剖標(biāo)本照片缺乏層次感，重點(diǎn)結(jié)構(gòu)不突出，不能達(dá)到滿意的指導(dǎo)外科手術(shù)目的。隨著神經(jīng)精細(xì)結(jié)構(gòu)顯露的顯著提高，顯微解剖照片準(zhǔn)確鮮明，生動(dòng)活潑，非常優(yōu)美，適合于神經(jīng)外科學(xué)習(xí)和參考。

手術(shù)顯微鏡開(kāi)拓神外治療新領(lǐng)域

將手術(shù)顯微鏡和顯微神經(jīng)解剖相結(jié)合，使許多常規(guī)的神經(jīng)外科手術(shù)得到進(jìn)一步完善，如腦、脊髓、顱底腫瘤的切除、動(dòng)脈瘤的夾閉、功能神經(jīng)外科和腰頸間盤切除，并開(kāi)創(chuàng)了以往神經(jīng)外科醫(yī)生不能施行的手術(shù)。由于對(duì)顯微神經(jīng)解剖的認(rèn)識(shí)的深入，可以通過(guò)較小的腦牽開(kāi)或皮層結(jié)構(gòu)切開(kāi)，經(jīng)過(guò)神經(jīng)血管間隙，安全準(zhǔn)確的達(dá)到腦深部病灶，進(jìn)行微損傷和無(wú)穿通動(dòng)脈出血的手術(shù)切除。

總之，顯微神經(jīng)解剖和顯微外科技術(shù)結(jié)合，可做到較小的手術(shù)切口、較輕的手術(shù)后神經(jīng)血管損傷、很好的手術(shù)止血效果和更精確的神經(jīng)血管修復(fù)，切除以往不能手術(shù)的病變。應(yīng)用手術(shù)顯微鏡進(jìn)行神經(jīng)外科解剖研究和神經(jīng)外科教學(xué)是對(duì)以往肉眼神經(jīng)解剖研究的全新修正，它使肉眼觀測(cè)困難的微小結(jié)構(gòu)和纖細(xì)神經(jīng)清晰可辨，屬于全新的領(lǐng)域。

神外新技術(shù)的發(fā)展需以解剖為基礎(chǔ)

手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用雖然帶來(lái)了治療領(lǐng)域的創(chuàng)新，但卻使醫(yī)生感到手術(shù)操作在靈活性和精確性方面受限。在未來(lái)，機(jī)器人輔助手術(shù)將開(kāi)創(chuàng)精細(xì)的外科技術(shù)的新要求有新的顯微解剖知識(shí)與其適應(yīng)。同時(shí)，其他新技術(shù)的發(fā)展，如血管內(nèi)栓塞技術(shù)，也需要以精確的顯微神經(jīng)解剖知識(shí)為基礎(chǔ)，在血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤時(shí)，需要詳盡的了解載瘤動(dòng)脈、穿通動(dòng)脈及其解剖變異，這與顯微外科治療同樣重要。顯微神經(jīng)解剖為顱底外科提供了基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)縝密的開(kāi)顱設(shè)計(jì)，可達(dá)到顱底任何部位。將顯微神經(jīng)外科解剖研究結(jié)合影像學(xué)定位，利用腦表面的溝裂建立細(xì)小孔道，一些腦深部解剖能理想的顯露。顯微解剖研究也研究了一些新的手術(shù)入路，如經(jīng)脈絡(luò)膜入第三腦室手術(shù)入路、經(jīng)鼻腔入蝶竇的垂體瘤手術(shù)入路、經(jīng)小腦扁桃體延髓裂入第四腦室手術(shù)入路。在未來(lái)，通過(guò)更深入的顯微外科解剖學(xué)研究，還會(huì)有一些新的更好的手術(shù)入路研究出來(lái)。另外一些新的手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和完善也需要對(duì)顯微外科解剖深入理解。我在準(zhǔn)備2000年美國(guó)神經(jīng)外科雜志關(guān)于后顱窩顯微外科解剖專集時(shí)，仍感到有一些解剖知識(shí)還要補(bǔ)充，才能適應(yīng)對(duì)醫(yī)生實(shí)際的要求，也需要在顯微神經(jīng)外科解剖下一專集中完善。

我們的顯微神經(jīng)外科解剖工作無(wú)論在哪個(gè)方面仍未完成，尚需要研究。進(jìn)一步的研究工作是要在完善手術(shù)入路和提高手術(shù)效果方面探討新思路。今后也需要從我們研究專業(yè)發(fā)展經(jīng)歷中獲得新的感悟，從其他醫(yī)學(xué)專業(yè)中汲取靈感，并結(jié)合深入研究的顯微神經(jīng)外科解剖知識(shí)，提高療效，治愈患者。

A.L.Rhoton教授曾任美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)神經(jīng)外科主任，在從事臨床工作的同時(shí)，進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)40年的顯微神經(jīng)外科解剖研究。他提出的視交叉位置變異理論、蝶竇變異理論、動(dòng)脈瘤位置理論、聽(tīng)神經(jīng)瘤與面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)位置關(guān)系理論等已成為當(dāng)今世界神經(jīng)外科專著的經(jīng)典內(nèi)容。他提出的經(jīng)脈絡(luò)膜入第三腦室手術(shù)入路、經(jīng)鼻腔入蝶竇的垂體瘤手術(shù)入路、經(jīng)小腦扁桃體延髓裂入第四腦室手術(shù)入路被許多醫(yī)生應(yīng)用和提倡，成為神經(jīng)外科解剖研究的杰作和手術(shù)腦結(jié)構(gòu)保護(hù)的典范。美國(guó)神經(jīng)外科雜志（Neurosurgery）分別在2000年和2002年史無(wú)前例的出版了A.L.Rhoton教授顯微神經(jīng)外科解剖學(xué)?？?，以此總結(jié)和紀(jì)念他的醫(yī)學(xué)實(shí)踐生涯。