新指南規(guī)范慢性心衰藥物治療策略

▲重點(diǎn)關(guān)注RAAS阻斷劑

新指南強(qiáng)調(diào)CHF發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活和由此而產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌因子過度的作用，導(dǎo)致心肌重構(gòu)。因此阻斷RAAS的藥物在CHF治療上具有重要意義。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：新指南重申該藥是CHF治療的基石，只要沒有液體潴留的征象，各個(gè)心功能分級(jí)的患者均應(yīng)且需終身使用，它可以改善預(yù)后，早應(yīng)用早受益。一般須應(yīng)用至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，但如準(zhǔn)備加用β受體阻滯劑，亦可起始時(shí)應(yīng)用低至中等劑量，兩藥合用后可根據(jù)臨床情況，分別調(diào)整各自劑量。

血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：在以前的“治療建議”中，ARB列為“可能”有效的藥物，而不是肯定有效的藥物。新指南肯定該藥是一種治療CHF有效的藥物是基于Valheft、Valiant、CHARM試驗(yàn)提供的新證據(jù)，但這些信息并非結(jié)論性的，一是這些結(jié)果有的來自二級(jí)終點(diǎn)或亞組分析，其可靠性有限；二是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的水平還不夠高，正因?yàn)槿绱耍瑲W洲和美國的CHF診治指南對于ARB在CHF中的應(yīng)用，在推薦和評(píng)價(jià)上存在差異，前者較為積極和肯定，后者則較為審慎。我國的新指南則兼顧了兩者的意見，一方面采納了歐洲指南的部分推薦建議，另一方面對于ARB的總體評(píng)價(jià)，采用了美國指南的表述，即ACEI仍是抑制RAAS的首選藥物，如患者不能耐受ACEI，則ARB是理想的替代藥物，其降低病死率和住院率效果，與ACEI類似。

醛固酮受體拮抗劑：新指南將該藥列為CHF推薦的治療藥物，是根據(jù)近幾年研究的進(jìn)展，有幾大試驗(yàn)證實(shí)這類藥物對CHF患者有益；二是基礎(chǔ)研究清楚表明醛固酮在CHF發(fā)生和發(fā)展中具有明確的負(fù)面作用，如致心肌纖維化、致心律失常、引起血管纖維化、損害血管內(nèi)皮功能和促進(jìn)血小板聚集等；三是ACEI和（或）ARB應(yīng)用并不能完全阻斷RAAS和抑制醛固酮的產(chǎn)生，存在明顯的醛固酮逃逸現(xiàn)象。但目前尚不清楚，醛固酮受體拮抗劑是否適合所有的CHF患者，如何來評(píng)估和預(yù)測藥物的療效，以及該藥如何與其他治療CHF的藥物合用？有鑒于此，新指南采納了國外指南一致贊同的意見，即醛固酮受體拮抗劑宜應(yīng)用于中重度或晚期CHF患者，降低因CHF住院率的好處勝過降低病死率。一旦加用，須聯(lián)合使用襟利尿劑，并需注意發(fā)生高血鉀和腎功能損害可能性，螺內(nèi)酯還可發(fā)生男性乳房發(fā)育癥。

RAAS阻斷劑的聯(lián)合應(yīng)用：鑒于臨床試驗(yàn)結(jié)果存在差異，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，新指南明確指出3種RAAS阻斷劑合用可能無益反而有害，應(yīng)予避免。而兩種RAAS阻斷劑合用的方案中ACEI（或ARB）+醛固酮受體拮抗劑優(yōu)于ACEI+ARB，故優(yōu)先推薦前者。不過，新指南強(qiáng)調(diào)，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的合用，最佳方案是ACEI+β受體阻滯劑，兩者合用有協(xié)同作用，兩藥均能改善患者預(yù)后，合用則患者受益更大。

強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑的應(yīng)用

阻斷過度興奮的交感神經(jīng)系統(tǒng)也是防止心肌重構(gòu)的重要手段，因此，新指南強(qiáng)調(diào)了β受體阻滯劑在CHF治療中的應(yīng)用。

應(yīng)用的時(shí)間：有的學(xué)者提出β受體阻滯劑應(yīng)用宜先于ACEI，其理由一是一項(xiàng)大型研究提供的證據(jù)；二是該藥防止心臟性猝死優(yōu)于A鄄CEI。但新指南在全面分析各種證據(jù)及其他國際指南意見后，提出了較為穩(wěn)妥的辦法，一是仍肯定在絕大先用ACEI，爾后加用β受體阻滯劑，畢竟這一方案臨床證據(jù)更為充分；二是兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是兩藥合用，才可發(fā)揮最大效益；三是在ACEI僅用低至中等劑量即應(yīng)加用β受體阻滯劑，以免延誤時(shí)機(jī)。

藥物種類：新指南在肯定琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛為主要推薦藥物的同時(shí)，也建議酒石酸美托洛爾平片亦可用于治療CHF，這是根據(jù)我國的經(jīng)驗(yàn)和臨床研究的結(jié)果。

安全性問題：新指南強(qiáng)調(diào)中國人應(yīng)用β受體阻滯劑是安全的，即可以使用至新指南推薦的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，還提出評(píng)估β受體有效抵制的臨床指標(biāo)：清晨靜息狀態(tài)心率在55~60次/分鐘（不低于55次/分鐘），這對實(shí)際應(yīng)用有所幫助。

一些有爭議的藥物未獲推薦

有的沿用多年的藥物如各種“心肌營養(yǎng)”藥、血管擴(kuò)張劑（包括鈣拮抗劑）、烏拉地爾、艾司洛爾；有的近幾年開始用的藥物如心肌代謝藥、重組經(jīng)腦利鈉肽等，新指南或者持否定意見，或者未予推薦，主要原因是缺乏對心力衰竭有益的充分證據(jù)。但事實(shí)上，專家學(xué)者對它們的評(píng)價(jià)和臨床應(yīng)用存在不同意見，期望今后有更多的研究能解決這些爭議。

目前，我國的CHF診治水平還不高。β受體阻滯劑在CHF應(yīng)用存在明顯的問題。一是使用率很低；二是劑量太小，常以小劑量維持應(yīng)用；三是用法不規(guī)范，患者有明顯的液體潴留、臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定也給藥，造成病情惡化，由此投鼠忌器，誤以為患者不適合或不耐受；四是不了解在用藥過程中如何監(jiān)測，如何評(píng)估β受體是否有效抑制的狀況。ACEI也存在使用率低和劑量不足等誤區(qū)。而這兩種藥物已經(jīng)被證實(shí)可降低CHF患者病死率、改善預(yù)后。至于對CHF中的一些新問題、新技術(shù)以及藥物應(yīng)用的新理念等，或者缺少認(rèn)識(shí)，或者存在誤解。上述種種，均嚴(yán)重影響了我國CHF的防治工作。認(rèn)真學(xué)習(xí)和了解新指南，推廣和應(yīng)用新指南，有助于克服上述各種誤解和問題，更好地為患者服務(wù)。