找準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)切入點(diǎn)提高評(píng)估效率——就醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題訪國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心副研究員孟剛

找準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)切入點(diǎn) 提高評(píng)估效率——就醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題訪國家藥品

不良反應(yīng)監(jiān)測中心副研究員孟剛

2008年03月19日

近年來，隨著國內(nèi)角膜塑形鏡、聚丙烯酰胺水凝膠隆胸材料等產(chǎn)品出現(xiàn)的傷害事件，醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)問題日益得到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。什么是醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)？如何控制其風(fēng)險(xiǎn)？日前，記者就上述問題采訪了國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心副研究員孟剛。

記者：作為國內(nèi)醫(yī)療器械可靠性研究方面的專家，您是如何看待醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的？

孟剛：目前，醫(yī)療器械已廣泛應(yīng)用于疾病的預(yù)防、診斷、治療、保健和康復(fù)過程中，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一種重要治療手段。但是，與藥品一樣，醫(yī)療器械產(chǎn)品的固有風(fēng)險(xiǎn)及上市前研究的局限性決定了使用醫(yī)療器械產(chǎn)品也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)可以解釋為醫(yī)療器械產(chǎn)品在發(fā)揮治療、診斷、康復(fù)等預(yù)期功效的同時(shí)，對(duì)健康、環(huán)境、設(shè)備、財(cái)產(chǎn)產(chǎn)生負(fù)面影響的嚴(yán)重程度和可能性的量度。醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要目標(biāo)是為得到醫(yī)療器械產(chǎn)品最佳風(fēng)險(xiǎn)效益比而對(duì)所需資源開展的有效規(guī)劃，以期達(dá)到醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)的短期穩(wěn)定和長期風(fēng)險(xiǎn)的最小化。

醫(yī)療器械造成的傷害主要分兩種類型，一種是醫(yī)療器械主動(dòng)造成的傷害；另一種是醫(yī)療器械沒有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成規(guī)定的功效，即醫(yī)療器械可靠性不高而造成的被動(dòng)傷害。以上情況都需要進(jìn)行醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分析判斷這些危害是因?yàn)榕紶柕氖韬鲞€是因?yàn)榇嬖诎踩[患造成的。

對(duì)于我國醫(yī)療器械行業(yè)來說，國內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、進(jìn)口醫(yī)療器械國內(nèi)代理企業(yè)責(zé)無旁貸地要承擔(dān)起保障所生產(chǎn)、銷售的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全有效的責(zé)任，并遵守我國相關(guān)的醫(yī)療器械監(jiān)督管理法規(guī)政策及行業(yè)技術(shù)規(guī)范。2003年我國醫(yī)療器械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T0316-2003采用了國家標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)頒布的標(biāo)準(zhǔn)

ISO14971，該標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定了如何實(shí)施醫(yī)療器械的危害識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

記者：醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的切入點(diǎn)是什么？

孟剛：從以往處理的醫(yī)療器械傷害事件看，醫(yī)療器械自身和使用者在醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中是兩個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。因此，開展醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就要從這兩個(gè)因素切入。在此，我對(duì)這兩個(gè)因素的具體內(nèi)容做一個(gè)詳細(xì)的解釋（見下圖）：

一是生產(chǎn)企業(yè)與產(chǎn)品設(shè)計(jì)相關(guān)因素。1983年～1989年一項(xiàng)對(duì)醫(yī)療器械自愿召回的研究顯示，44%的產(chǎn)品召回原因與產(chǎn)品設(shè)計(jì)因素有關(guān)，并且是可以通過有效的設(shè)計(jì)予以防范的。這說明，如果在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中就存在不安全因素，就會(huì)使醫(yī)療器械在使用中存在危害。例如：骨科植入物醫(yī)療器械在設(shè)計(jì)中忽視了結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的認(rèn)識(shí)，會(huì)使產(chǎn)品在植入人體后發(fā)生折斷。更嚴(yán)重的是，這樣的產(chǎn)品缺陷在生產(chǎn)過程中是沒有辦法規(guī)避的，醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量體系不但不能彌補(bǔ)產(chǎn)品缺陷，反而在“幫助”這些缺陷不折不扣地實(shí)現(xiàn)。另一方面，過度強(qiáng)調(diào)某一局部的質(zhì)量可靠性，也有可能造成醫(yī)療器械的缺陷。例如：骨科植入物醫(yī)療器械在生產(chǎn)過程中過度強(qiáng)調(diào)局部承受的壓力，有可能使該局部在使用過程中成為薄弱環(huán)節(jié)，并導(dǎo)致斷裂。從以上兩個(gè)骨科植入物醫(yī)療器械設(shè)計(jì)層面的缺陷可以看出，產(chǎn)品的危害模式可能沒有區(qū)別，都是斷裂，但通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作能夠識(shí)別、分析出兩種截然不同的原因，從而為制定相應(yīng)的控制策略以及具體的改進(jìn)措施提供依據(jù)。

二是設(shè)計(jì)中人的因素。在醫(yī)療器械產(chǎn)品中，整合的設(shè)計(jì)因素和使用因素對(duì)醫(yī)療器械本身和使用者都會(huì)產(chǎn)生很大的影響。在一些醫(yī)療器械產(chǎn)品中，往往需要增加大量繁瑣的附加設(shè)備以提高醫(yī)療器械的可靠性，保證醫(yī)療器械使用的安全性和有效性。很多早期的醫(yī)療器械忽視了人的因素，使得醫(yī)療器械在使用中出現(xiàn)了很多問題。因此，任何拋開人的因素而孤立地談醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估都是極其困難的。

三是材料毒性和降解。選擇適當(dāng)?shù)牟牧鲜轻t(yī)療器械產(chǎn)品設(shè)計(jì)中的組成部分，而材料毒性是植入材料風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中最重要的一項(xiàng)。如果材料存在受污染、含有催化物質(zhì)超標(biāo)、生產(chǎn)過程中殘余物質(zhì)超標(biāo)等問題，則很難在植入醫(yī)療器械中應(yīng)用。說到這里大家可能會(huì)產(chǎn)生這樣的疑問：醫(yī)療器械中有毒物質(zhì)有哪些？含量是多少？是醫(yī)療器械自身產(chǎn)生的嗎？人的機(jī)體或部分組織臟器是否對(duì)這些有毒物質(zhì)敏感或受到傷害？機(jī)體是否能夠清除這些有毒物質(zhì)，還是這些有毒物質(zhì)會(huì)積蓄在人體某一局部？人體是否能夠啟動(dòng)、激活、強(qiáng)化這些有毒物質(zhì)的代謝（這取決于醫(yī)療器械材料類型和單位時(shí)間產(chǎn)生的有毒物質(zhì)量）？這些都是醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中需要考慮的問題。

四是使用中人的因素。既往的經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療器械的使用方法在其使用安全性中扮演著重要角色。醫(yī)療器械的使用者往往涵蓋了?？漆t(yī)務(wù)人員、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、患者，使用者的操作能力、認(rèn)知水平、受教育程度、使用環(huán)境都存在很大差異，這給一些醫(yī)療器械帶來了錯(cuò)誤操作的可能性。例如：使用者在新生兒吸氧過程中對(duì)設(shè)備操作的不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致新生兒的失明。另一方面，盡管因使用者不同導(dǎo)致不同傷害事件發(fā)生形式（傷害模式）的情況并不多見，但使用者對(duì)傷害事件發(fā)生的頻率（發(fā)生的可能性）還是有影響的。

五是與其他醫(yī)療器械的相互作用。在臨床醫(yī)療活動(dòng)中，往往存在幾臺(tái)不同類型醫(yī)療器械同時(shí)使用的情況，相互間磁場也可能存在著相互作用從而導(dǎo)致傷害事件發(fā)生。有的醫(yī)療器械在維修過程中更換了不匹配的零部件也可能導(dǎo)致傷害事件的發(fā)生。

記者：目前我國開展醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作最急于解決的問題是什么？

孟剛：目前，我國在醫(yī)療器械安全監(jiān)管中投入了大量的人力、物力、財(cái)力，法規(guī)建設(shè)、機(jī)構(gòu)建設(shè)、制度建設(shè)已經(jīng)開始步入正軌，醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作也逐步開展，與歐美國家也有著廣泛的交流與合作。但醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估學(xué)科發(fā)展的薄弱，制約了這一工作的深入開展，年輕技術(shù)骨干的缺乏，已經(jīng)成為制約醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的瓶頸，急需一批有志之士、業(yè)內(nèi)學(xué)者將一部分研究方向傾斜到醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)域。同比美國醫(yī)療器械不良事件發(fā)生數(shù)量與醫(yī)療器械消費(fèi)金額，估算我國每年約有40萬起醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，對(duì)專業(yè)從事醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的青年骨干力量需求迫切。

按照醫(yī)療器械行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T0316-2003，系統(tǒng)建立醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具體要求，完善醫(yī)療器械可靠性指標(biāo)是當(dāng)前醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估走向正軌的技術(shù)路線。國內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的成熟理論、實(shí)際的經(jīng)驗(yàn)和最新的研究進(jìn)展都是我們可以參考學(xué)習(xí)的內(nèi)容，相信在未來1~3年內(nèi)，醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將成為國內(nèi)醫(yī)療器械監(jiān)管又一熱點(diǎn)研究領(lǐng)域，并在日后的監(jiān)管工作中發(fā)揮越來越重要的作用。

（孟剛：醫(yī)學(xué)碩士，副研究員。主要研究方向：醫(yī)療器械可靠性研究、醫(yī)療器械危害評(píng)估、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測）

相關(guān)鏈接：

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的起源

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在歷史上可以追溯到公元前4世紀(jì)，古希臘名醫(yī)希波格拉底認(rèn)為，在特定因素環(huán)境中的暴露，可使某些疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。16世紀(jì)，Agricola明確了采礦與相關(guān)職業(yè)病的關(guān)系，之后更有醫(yī)生提出化學(xué)物質(zhì)對(duì)健康的危害。例如：John Evelyn(1620~1706)將倫敦地區(qū)的呼吸道疾病歸結(jié)為當(dāng)時(shí)遮天蔽日的工業(yè)煙霧污染。近代風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作逐步發(fā)展起來，1792年，pierre simon計(jì)算得出接種天花疫苗與未接種天花疫苗人群死亡率的差異。進(jìn)入20世紀(jì)，醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)得到快速發(fā)展。

醫(yī)療器械是指單獨(dú)或者組合使用于人體的儀器、設(shè)備、器具、材料或者其他物品，包括所需要的軟件。其用于人體體表及體內(nèi)的作用不是以藥理學(xué)、免疫學(xué)或者代謝的手段獲得，但是可能有這些手段參與并起一定的輔助作用。其使用旨在達(dá)到下列預(yù)期目的：對(duì)疾病的預(yù)防、診斷、治療、監(jiān)護(hù)、緩解；對(duì)損傷或者殘疾的診斷、治療、監(jiān)護(hù)、緩解、補(bǔ)償；對(duì)解剖或者生理過程的研究、替代、調(diào)節(jié)；妊娠控制。

醫(yī)療器械產(chǎn)品有多種分類：有按醫(yī)學(xué)性能分類的，如診斷產(chǎn)品、治療產(chǎn)品，齒科器械；也有按產(chǎn)品技術(shù)屬性分類的，如醫(yī)用電子產(chǎn)品、放射線診斷設(shè)備。我國《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》將醫(yī)療器械按產(chǎn)品應(yīng)用時(shí)的安全性控制程度分為三類：第一類是指通過常規(guī)管理足以保證其安全性、有效性的醫(yī)療器械；第二類是指對(duì)其安全性、有效性應(yīng)當(dāng)加以控制的醫(yī)療器械；第三類是指植入人體，用于支持、維持生命，對(duì)人體具有潛在危險(xiǎn)，對(duì)其安全性、有效性必須嚴(yán)格控制的醫(yī)療器械。

案例分析

心臟瓣膜

1979年，美國某廠家設(shè)計(jì)生產(chǎn)的人工心臟瓣膜由于可以減少瓣膜血栓發(fā)生率，被看作是人工瓣膜發(fā)展向前邁出的重要一步。但是上市一段時(shí)間以后，該產(chǎn)品出現(xiàn)由罕見但反復(fù)出現(xiàn)的故障模式導(dǎo)致的瓣膜功能減弱。盡管調(diào)查人員分析數(shù)據(jù)時(shí)并沒有發(fā)現(xiàn)該故障模式，但在經(jīng)過對(duì)生產(chǎn)過程的分析之后，發(fā)現(xiàn)有必要對(duì)生產(chǎn)方向進(jìn)行一些調(diào)整，以避免個(gè)別組件多次變形，因?yàn)樽冃螘?huì)導(dǎo)致該部件功能減弱。

經(jīng)過對(duì)設(shè)計(jì)說明書的調(diào)查，在瓣膜特定的關(guān)閉模式下可以導(dǎo)致對(duì)同一部位不斷產(chǎn)生不穩(wěn)定的壓力。在這種條件下，如果問題是錯(cuò)誤的制造工藝導(dǎo)致的，改變生產(chǎn)工藝就可以消除該故障。然而，如果在產(chǎn)品設(shè)計(jì)中存在缺陷，改變生產(chǎn)工藝就不一定能消除該故障。最后由于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)為不可能區(qū)分是設(shè)計(jì)還是生產(chǎn)工藝或兩者都會(huì)導(dǎo)致該問題，同時(shí)機(jī)械故障發(fā)生的可能性也是無法接受的，該瓣膜產(chǎn)品撤市，從而避免了危害的進(jìn)一步擴(kuò)大。

麻醉系統(tǒng)

20世紀(jì)80年代，美國某制造商生產(chǎn)的麻醉系統(tǒng)在給手術(shù)的病人提供麻醉氣體或機(jī)器強(qiáng)制通氣支持時(shí)，如果出現(xiàn)故障，從以往臨床經(jīng)驗(yàn)看，該系統(tǒng)都能給病人提供安全保護(hù)。但調(diào)查人員在對(duì)該系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估后認(rèn)為，該設(shè)備是好產(chǎn)品，但是在連接器的設(shè)計(jì)上還有進(jìn)一步改進(jìn)的空間，即可以增加一個(gè)指示何時(shí)發(fā)生斷開的裝置。

此外，對(duì)用戶行為進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯示，用戶開啟設(shè)備錯(cuò)誤或操作失敗，會(huì)導(dǎo)致麻醉事件的發(fā)生。為了解決這樣的問題，美國的制造商、FDA、用戶聯(lián)合針對(duì)該麻醉系統(tǒng)的設(shè)計(jì)提出以下要求：能夠快速運(yùn)行，能夠查出預(yù)先存在的問題，能夠確保適當(dāng)關(guān)注設(shè)定的問題——包括需要避免中斷。

以上案例表明，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以為提高醫(yī)療器械產(chǎn)品可靠性提供依據(jù)和基礎(chǔ)。