中醫(yī)外感熱病治療溯源（四）

辛涼解表催生溫病學(xué)派

仲景《傷寒論》云：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！薄疤?yáng)病”三字，歷代皆未參透其意，多把其理解為太陽(yáng)病的提綱證，也就是“發(fā)熱惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、脈浮”等癥狀的總稱；也有的認(rèn)為，太陽(yáng)病本身就有惡寒，后文云“不惡寒”，顯然是自相矛盾，所以“太陽(yáng)病”應(yīng)當(dāng)是“陽(yáng)明病”的誤筆或錯(cuò)簡(jiǎn)。成無己《注解傷寒論》為仲景此條作注解時(shí)云：“發(fā)熱而渴，不惡寒者，陽(yáng)明也?！彼杂腥苏J(rèn)為溫病就是陽(yáng)明病，比如陸九芝《世補(bǔ)齋醫(yī)書》就持溫病即是陽(yáng)明病的觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，此處的“太陽(yáng)病”三宇，既不是太陽(yáng)病的提綱證，也不是陽(yáng)明病的錯(cuò)簡(jiǎn)，面是外感熱病發(fā)病第一天之意，也就是“傷寒一日，巨(太)陽(yáng)受之”的意思，是外感熱病初起第一天的另一種說法。因?yàn)楫?dāng)時(shí)“日傳一經(jīng)”的學(xué)說人人皆知，而且《傷寒論》中也可以找到受其影響的痕跡。

“惡寒”是太陽(yáng)病的必備證候，“不惡寒”而發(fā)熱，則是陽(yáng)明病的特點(diǎn)，“渴”是入里化熱傷津之象，所以仲景對(duì)溫病的定義，是沒有表證的、里熱外發(fā)型的外感熱病。《傷寒例》對(duì)溫病的發(fā)病情況作了更為細(xì)致地描述：“從立春節(jié)后，其中無暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時(shí)陽(yáng)氣，發(fā)于冬時(shí)伏寒，變?yōu)闇夭　?。它是一種里熱外發(fā)型的伏氣溫病。

對(duì)于溫病的治療，仲景并沒有明言，《傷寒論》雖然受《素問·熱論》“日傳一經(jīng)”的影響。但是更重視辨證論治，筆者堅(jiān)信仲景決不會(huì)用麻黃湯、桂枝湯去治療“不惡寒”的里熱外發(fā)型的溫??；而且仲景見到“發(fā)熱而渴”或是“壯熱為病”的溫病，其白虎湯、竹葉石膏湯、黃芩湯、大小柴胡湯等加減使用也勢(shì)所必然。

溫病學(xué)說發(fā)展至清代，對(duì)于溫病的概念不再遵仲景的定義，其含義已由伏氣變?yōu)樾赂?，由僅發(fā)于春季變?yōu)榭煞喊l(fā)于四季，由里熱外發(fā)變成由表入里，由治當(dāng)清泄里熱變?yōu)橹萎?dāng)發(fā)汗泄表。此與伏氣溫病說的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有了明顯的區(qū)別，故可名為廣義溫病。

吳鞠通說：“仲景所云(溫病)不惡風(fēng)寒者。非全不惡風(fēng)寒也。其先亦惡風(fēng)寒，迨既熱之后，乃不惡風(fēng)寒耳。古文質(zhì)簡(jiǎn)，且對(duì)太陽(yáng)中風(fēng)，熱時(shí)亦惡風(fēng)寒言之，故不暇詳耳。”吳鞠通承認(rèn)仲景時(shí)代也有他說的幾種溫病，其區(qū)別只是他用治療溫病的方法進(jìn)行治療，而仲景、叔和卻是用傷寒的方法進(jìn)行治療的，他的這一觀點(diǎn)，與葉天士《溫?zé)嵴摗匪f如出一轍。

葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲簻夭　氨嫘l(wèi)氣營(yíng)血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也?！笔聦?shí)上，仲景傷寒與后世溫病的區(qū)別，并不是象葉天土所說的那樣水火不容。葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，與仲景傷寒的六經(jīng)辨證大致相似，都是表述外感熱病由表入里、自輕而重的發(fā)展規(guī)律。所不同的是它們的治療方法，尤其是表證的治療方法表現(xiàn)為辛溫與辛涼。當(dāng)然，這種區(qū)別的形成，經(jīng)歷了一千多年的不懈探索。是辛涼解表法的成熟，催生了溫病學(xué)派的誕生。

衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證的形成標(biāo)志著溫病學(xué)派的成熟，已為其后的廣大醫(yī)家所接受，成為今天臨證治療的準(zhǔn)則。姜春華先生所提倡的截?cái)嗯まD(zhuǎn)學(xué)說，可以說是基于辨病與辨證相結(jié)合的治療方法，與專病專方溫病有著某些相近之處。值得提出的是，歷史上曾經(jīng)有一些中醫(yī)學(xué)家，論述過早期使用寒涼方藥，容易造成“表閉不解”，不能奏效。

孫思邈在《千金翼方》中說：“傷寒熱病，自古有之，名賢睿哲，多所防御。至于仲景，特有神功。尋思旨趣，莫測(cè)其致，所以醫(yī)人未能鉆仰。嘗見太醫(yī)療傷寒，惟以大青、知母等諸冷物投之，極與仲景本意相反，湯藥雖行，百無一效。傷其如此，遂披《傷寒》大論，鴆集要妙，以為其方。行之以來，未有不驗(yàn)。”孫思邈所說的以“諸冷物”治療“百無一效”的病證，應(yīng)當(dāng)是表證階段，如果是里熱亢盛的陽(yáng)明證，以“諸冷物”治療不應(yīng)當(dāng)“百無一效”。

另外，圣散子雖然使很多人被害，但它必定有其所適應(yīng)的證候，我們不能設(shè)想它從來就沒有一絲療效，那么它的適應(yīng)癥只能是外感熱病的表證惡寒階段。后人不能辨證用藥，用圣散子普治一切證候，才會(huì)造成如此不良后果。

《金史·張?jiān)貍鳌吩疲骸昂娱g劉完素病傷寒八日，頭痛脈緊，嘔逆不食，不知所為。元素往候，完素面壁不顧。元素曰：‘何見待之卑如此哉？’既為(劉完素)診脈，謂之曰：‘脈病云云’。曰：‘然’。‘初服某藥，用某味乎?’曰：‘然’。元素曰：‘子誤矣!某味性寒，下降走太陰，陽(yáng)亡，汗不能出。今脈如此，當(dāng)服某藥則效矣?！晁卮蠓?，如其言，遂愈?！睆?jiān)貫閯⒑娱g治療傷寒的故事，雖未必是歷史事實(shí)無誤，但張?jiān)刂赋銎溥^早使用寒涼，傷陽(yáng)表閉，不能作汗而解，切中劉氏學(xué)術(shù)之偏，于醫(yī)理頗有發(fā)明。

葉天士云：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣。”說明不到里熱亢盛的氣分階段，就不可應(yīng)用寒涼藥物直折其熱，章虛谷也云：“邪在衛(wèi)分，汗之宜辛涼表散，不可用涼。清氣熱不可寒滯，反使邪不外達(dá)而內(nèi)閉，則病重也?！眳蔷贤▽⒅倬肮鹬諡椤稖夭l辨》第一方，用以治有惡寒表證的溫病，此雖遭后世譏議，但其出方立論必有所據(jù)。

總之，辛溫、辛涼發(fā)汗，皆取其辛散透邪。否則，過溫則有礙病勢(shì)之熱，過涼則閉其腠理，使邪熱不能外達(dá)，故均非所宜，但辛涼比辛溫易施，少有變證。