對《中藥新藥治療骨壞死的臨床研究指導(dǎo)原則》的商討

骨壞死疾病通常由于骨折、脫位、減壓病、放射損傷、長期服激素、痛風(fēng)、鐮狀貧血等引起，臨床以股骨頭無菌性壞死最為常見。由于股骨頭無菌性壞死病因較復(fù)雜，病程長，藥物治療有一定難度。因此，開展中醫(yī)藥治療該病的臨床研究尤為重要。根據(jù)長期的臨床研究和治療觀察，我們擬對《中藥新藥治療骨壞死疾病的臨床研究指導(dǎo)原則》(以下簡稱《原則》)提出以下一些問題，與同行商討。

1　關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)問題

《原則》對股骨頭無菌性壞死的分期標(biāo)準(zhǔn)，是按其臨床X線表現(xiàn)來分期的，分Ⅰ～Ⅵ期。根據(jù)臨床治療觀察發(fā)現(xiàn)，藥物對該病的保守治療最佳適用期為Ⅰ～Ⅱ期。而從該病的病變過程看，處在Ⅰ期的病人，其臨床X線表現(xiàn)不明顯，如果單從X線改變上難發(fā)現(xiàn)病變，容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。所以隨著診斷技術(shù)的提高，應(yīng)該增加如CT、MR等檢查項目，并作為該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)之一。

2　關(guān)于療程的確定問題

《原則》中將該病的療程確定為3個月，據(jù)臨床觀察，一般病人通過3個月治療后，其藥物的療效還難以完全體現(xiàn)出來。鑒于目前對該病的臨床療效觀察尚未完全清楚，因此，在臨床研究中，應(yīng)該增加對療程與療效關(guān)系的研究，如考察2個療程是否優(yōu)于1個療程，以此來觀察和評價藥物的療效。

3　關(guān)于病例數(shù)的選擇問題

股骨頭無菌性壞死是骨科領(lǐng)域的疑難病癥之一，病因較為復(fù)雜，治療時間相對較長，而病人的來源較少，這就為該病的臨床病例選擇提出難題。如何解決這一矛盾?筆者認(rèn)為，根據(jù)該病的特殊性及復(fù)雜性，對其病例數(shù)的選擇應(yīng)與一般的常見病、多發(fā)病有所區(qū)別(一般要求對照組100例，實驗組300例)，是否在保證臨床研究科學(xué)性的前提下，適當(dāng)減少臨床觀察的病例數(shù)，而把重點放在提高單個病例的研究質(zhì)量上。

4　關(guān)于療效判定標(biāo)準(zhǔn)問題

《原則》中將療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)和X線檢查療效判定標(biāo)準(zhǔn)。而臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)是以“疼痛程度”和“關(guān)節(jié)活動情況”為指標(biāo)，這樣只是考查了病人治療后的狀態(tài)，而忽略了治療中病人癥狀的變化過程。實際上“疼痛”癥狀在股骨頭壞死病人中有一自然的變化過程，如股骨頭無菌性壞死的Ⅱ、Ⅲ期，病人的疼痛癥狀較為明顯，而在VI期，疼痛會自然減輕，這一因素在評定時應(yīng)予以考慮。疼痛是困擾病人生活的主要癥狀，不是判定療效的主要標(biāo)準(zhǔn)，必須參照X線情況。此外，《原則》對X線檢查療效判定標(biāo)準(zhǔn)的描述比較籠統(tǒng)，不具操作性。因此，在確定本病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)時，既要考慮到病人治療前后癥狀的改變，又必須參照病人的基線標(biāo)準(zhǔn)(Baseline)。在X線檢查療效判定中，還應(yīng)考慮到骨小梁的變化、壞死面積的變化以及骨密度的改變等因素，可以通過作半定量或定量觀察，如觀察骨小梁的變化，從其生成→紊亂→規(guī)則→致密；觀察壞死面積變化，從其維持不變→縮小20%以上→縮小30%以上等等，并借助圖像分析儀來綜合分析和評價X線的變化，從而真實地反映藥物的療效。

5　關(guān)于合并用藥問題

股骨頭缺血性壞死病因復(fù)雜，治療難度大，在臨床上不排除有合并用藥及按摩、牽引等綜合治療。因此，在評價分析藥物療效時，應(yīng)當(dāng)選用適當(dāng)?shù)膶嶒灧椒ê徒y(tǒng)計方法，以更客觀真實地反映觀察藥物的療效。