中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎

急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化引起的化學(xué)性炎癥，其病因與膽道疾病，酗酒、暴飲暴食等因素有關(guān)。此外，高脂血癥、高鈣血癥、感染、某些藥物等因素亦可誘發(fā)。臨床上以急性腹痛伴惡心嘔吐，發(fā)熱，血、尿淀粉酶升高為特征。重癥患者可很快出現(xiàn)多臟器損傷及功能衰竭的各種表現(xiàn)。本病好發(fā)于中青年人，發(fā)病率在我國各地普遍有所升高，但經(jīng)過近十余年來中西醫(yī)結(jié)合治療的探索，重癥死亡率已有大幅度降低。

中醫(yī)認為，本病輕癥屬“胃脘痛、腹痛、脅痛、嘔吐”范疇，重癥屬“結(jié)胸、厥逆”范疇。本病與肝膽、脾胃、大腸等關(guān)系密切，起因于暴飲暴食、恣啖膏粱厚味、貪涼飲冷，或暴怒傷肝，情志不暢，或蚘蟲擾竄，皆可引致發(fā)病。若因飲食不節(jié)損及脾胃，脾胃運化失司，內(nèi)生濕濁，濕蘊生熱，濕熱又可與食積結(jié)滯于腸腑而形成腑實證；熱邪若與水飲相結(jié)則可形成結(jié)胸重證；濕熱之邪薰蒸于肝膽，肝膽疏泄失利，膽汁外溢而形成黃疸。若因情志不遂，暴怒傷肝，肝氣橫逆克伐脾土，可致中焦氣機升降失司，引起肝脾或肝胃氣滯；氣滯又可與濕熱互結(jié)，影響肝膽脾胃的升降；氣機不暢，久則血行不利，形成氣滯血瘀。若蚘蟲上擾，亦可阻滯胰管，使胰腺所泌之津汁排泄受阻引發(fā)本癥。若熱毒深重，熱瘀互結(jié)，蘊結(jié)不散，可致血敗肉腐，形成癰膿；嚴重者邪熱傷正耗津，正不勝邪，可由內(nèi)閉而致外脫，或內(nèi)陷致厥。

目前，西醫(yī)治療胰腺炎尚無特效辦法，治療原則是禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎和抑制胰液及消化酶的分泌排泄，其基本出發(fā)點是抑制胰腺的分泌功能以使胰腺得到充分休息。但由于中醫(yī)認為本病起因于諸多病邪，包括熱、濕、水、氣、瘀等壅阻于胰、肝、膽、胃、脾、腸等臟腑，諸邪互結(jié)，氣血運行不利，壅滯失通，引發(fā)出痛、嘔、脹、閉、發(fā)熱等癥，治療上則以通導(dǎo)為大法。

比較中、西醫(yī)的治療方法可以發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)是消極地讓胰腺安靜，中醫(yī)則恰恰相反，使病理產(chǎn)物包括已被激活的胰酶等通過通泄得以驅(qū)逐。由于清除了已被激活的胰酶等有害的病理產(chǎn)物，有利于胰腺炎癥的緩解和減輕機體組織器官可能受到的損害，變消極的靜待為積極的恢復(fù)。中、輕癥胰腺炎治療的大量資料表明，在臨床表現(xiàn)消失時間、住院天數(shù)、治愈率等方面，中醫(yī)療效均明顯高于西醫(yī)。

對于重癥出血壞死型胰腺炎，由于此時胰腺病理損害嚴重，可因胰腺之出血壞死、嚴重感染、毒物自身吸收等引起嚴重并發(fā)癥，如休克、腹腔嚴重感染，甚至胰性腦病、DIC等多臟器損害及功能衰竭，嚴重危及生命，需以西醫(yī)為主搶救，包括手術(shù)治療。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)發(fā)生三個以上的臟器功能衰竭時死亡率為100％，二個臟器功能衰竭時死亡率為70％～75％。但在此時，若能同時結(jié)合中醫(yī)藥搶救，通過補益、通導(dǎo)、化瘀、解毒，攻補兼施，則有助于消除有毒物質(zhì)，對抗內(nèi)毒素，減少自身中毒，有助于抗感染、抗休克，并松弛oddi括約肌，幫助胰管引流，解除胰管內(nèi)梗阻，抑制胰酶活性，促使腸蠕動恢復(fù)，改善微循環(huán)，并可提高機體免疫功能，使腸麻痹和瘀滯狀態(tài)得以緩解，有助于挽救垂危，降低死亡率，提高治愈率。王寶恩教授運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療29例重癥出血壞死型胰腺炎（其患者多伴有多系統(tǒng)多臟器功能損傷或衰竭），他根據(jù)辨證采用大承氣湯、大柴胡湯、瀉熱湯（生軍、芒硝、玄參、甘草）等以大黃為主藥的通腑方藥，結(jié)合理氣化瘀、清化濕熱等方法，不拘固定方與固定劑量，以通腑為目的，多途徑（口服、胃管注入、灌腸）給藥，以腸道排氣、日通便1～3次、腹脹消退為度，并結(jié)合支持療法、抗菌等多種西醫(yī)手段，包括少數(shù)中轉(zhuǎn)手術(shù)，結(jié)果痊愈率達93.1％，死亡率僅6.89％。這顯示了中醫(yī)藥在重癥胰腺炎治療上的良好前景，值得進一步深入研究。

在本病以通下為大法的治療中，大黃功不可沒，這已為大量臨床實踐與實驗室研究所證實。不論是采用以大黃為君藥的復(fù)方抑或大黃單方，均可發(fā)揮強有力的通導(dǎo)泄下、清熱解毒、活血化瘀等作用。藥理研究表明，大黃可增強胃腸道推進功能，促成藥物性胃腸減壓，擴張oddi括約肌，促進膽汁分泌而利膽，可全面抑制胰腺內(nèi)多種消化酶分泌，尚可抗菌解毒，抗凝血又止血，并能促進機體免疫功能。此品使用安全，無明顯毒副作用，在本病治療中發(fā)揮著獨特作用。

我們應(yīng)該注意的是，在使用大黃時，須考慮患者的證情及體質(zhì)狀況。由于不同人的體質(zhì)及不同證情的相對特殊性，對大黃藥力的反應(yīng)不盡相同，這就決定了用藥劑量的個體差異。盡量使劑量用得合理，是提高療效、減輕副作用的關(guān)鍵。具體藥量通常在6～30克，甚至報道有用至100克/日者，但需要明確的是并非劑量越大越好，過量往往易導(dǎo)致嘔吐、頻泄、脫水及有效循環(huán)血量不足等副作用，一切應(yīng)以切中病情為準，重要的在于視患者用藥后的反應(yīng)，通常以大便通泄2～3次為度，具體通便次數(shù)，需視證情及體質(zhì)狀況而定。有一泄而癥減，二、三泄而癥失者，有經(jīng)更多次通泄而癥始減者，均與患者當(dāng)時的病理狀態(tài)及對藥物的敏感性有關(guān)，不可一概而論。正如有人指出的：“大黃的作用是基于微環(huán)境的改變，過量大黃使機體正常微環(huán)境失去穩(wěn)態(tài)而致虛，而適量大黃則使這種不利環(huán)境逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，使機體穩(wěn)態(tài)得到平衡?！贝簏S入藥宜后下，入沸水中煎沸6～8分鐘即可。

總之，不論是治療水腫型還是出血壞死型胰腺炎，以中醫(yī)藥維持患者大便暢通，有著非常重要的臨床價值，可視為取得療效的關(guān)鍵性措施。而對重癥出血壞死型，掌握好手術(shù)時機甚為重要。