慢性疼痛與抑郁癥

一.慢性疼痛概述

（一）疼痛的定義

疼痛是一種由急性或潛在組織損傷引起的或以這些損傷來(lái)描述的不愉快的感覺(jué)及情感體驗(yàn)。這一定義強(qiáng)調(diào)了疼痛不僅是一種感覺(jué)現(xiàn)象，而且是一種多維度現(xiàn)象，包括感覺(jué)、情感、動(dòng)機(jī)、環(huán)境及認(rèn)知成分。目前尚無(wú)統(tǒng)一對(duì)慢性疼痛的定義。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)將其定義為超過(guò)正常的組織愈合時(shí)間(一般為3個(gè)月)的疼痛。而大多數(shù)作者從實(shí)用出發(fā)，認(rèn)為持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的疼痛才是慢性疼痛。慢性疼痛的評(píng)價(jià)也應(yīng)從多個(gè)方面來(lái)進(jìn)行，如疼痛知覺(jué)、疼痛行為、在工作及家庭中的社會(huì)功能情況、情緒狀態(tài)、對(duì)軀體情況的關(guān)注及認(rèn)識(shí)。

(二)慢性疼痛的流行病學(xué)

慢性疼痛是人群中比較常見(jiàn)的問(wèn)題，是人們就醫(yī)最常見(jiàn)的原因之一。由于沒(méi)有統(tǒng)一的關(guān)于慢性疼痛的定義及確定慢性疼痛病例較困難，因此對(duì)慢性疼痛的流行病學(xué)了解很有限。慢性疼痛在普通人群中的發(fā)生率為20％一45％，其中英國(guó)為11％，加拿大為11％，新西蘭為14％一24％，瑞典為40％，美國(guó)為2％一45％。Elliott等隨機(jī)調(diào)查了5036人，慢性疼痛的發(fā)生率為46．5％。

(三)慢性疼痛的病理機(jī)制

疼痛的病理機(jī)制包括心理機(jī)制和生理機(jī)制。慢性疼痛的持續(xù)時(shí)間可能與持續(xù)的傷害性感知及其誘發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)變化有關(guān)，但是大多數(shù)疼痛研究者一致認(rèn)為心理因素或精神因素在慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重中起著關(guān)鍵性作用。在疼痛的研究中，早已發(fā)現(xiàn)傷害性刺激與痛覺(jué)之間并非簡(jiǎn)單的應(yīng)答關(guān)系，刺激強(qiáng)度和疼痛強(qiáng)度也不盡一致，而且疼痛尚可源于非傷害性刺激，這些現(xiàn)象表明疼痛與心理過(guò)程有密切關(guān)系。心理因素對(duì)疼痛性質(zhì)、強(qiáng)度、時(shí)間及空間的感知、分辨和反應(yīng)程度均產(chǎn)生影響，并反映在疼痛的各個(gè)環(huán)節(jié)上。Melzack提出的閘門(mén)學(xué)說(shuō)有助于進(jìn)一步理解心理因素在疼痛中的作用。慢性疼痛的生理機(jī)制十分復(fù)雜，涉及各神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)及生化物質(zhì)。

(四)慢性疼痛的特點(diǎn)

1．慢性疼痛作為一個(gè)癥狀綜合征，其病因非常復(fù)雜，既可以是先天的，也可以是后天的，如感染、代謝、內(nèi)分泌、免疫等各種原因；既可以是軀體疾病所致，也可以由精神疾病引起。

2．疼痛常與其基礎(chǔ)病變不相符或沒(méi)有可解釋的器質(zhì)性病變。

3．其發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重與心理因素如焦慮、抑郁、情緒應(yīng)激等密切相關(guān)。

4．疼痛部位常常不只限于一處，可以是多個(gè)部位。慢性疼痛最常見(jiàn)的部位是頭部，其次是腰能部。

5．其表現(xiàn)形式多為持續(xù)性的鈍性疼痛，可有不規(guī)則的波動(dòng)。

二、抑郁癥與慢性疼痛

疼痛和抑郁被認(rèn)為是人類痛苦最嚴(yán)重的形式。臨床經(jīng)驗(yàn)表明軀體性疼痛和抑郁癥時(shí)情感上的痛苦常交織在一起，相互作用。近幾十年來(lái)對(duì)此進(jìn)行了大量的研究，證實(shí)二者之間確實(shí)存在著一定聯(lián)系，并初步闡明了慢性疼痛和抑郁之間的聯(lián)系的發(fā)生率、本質(zhì)及治療意義。

(一)慢性疼痛中抑郁的發(fā)生率：

抑郁癥在慢性疼痛人群中的發(fā)生率非常高，比在慢性內(nèi)科疾病患者中高，是普通人群的3倍以上。在慢性疼痛患者中，臨床上可診斷為抑郁癥的發(fā)生率是30％一60％，若僅考慮重性抑恐⑹?，其发生嘛?％一50％。這方面的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果很不一致，一些研究者認(rèn)為慢性疼痛患者中極少有抑郁癥，而另一些研究者認(rèn)為所有的慢性疼痛患者均是抑郁癥患者。發(fā)生率顯著的差異明顯與各研究問(wèn)的差異有關(guān)，如疼痛的類型和部位，用以確定抑郁和慢性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，樣本的來(lái)源，及對(duì)抑郁的評(píng)價(jià)。

(二)慢性疼痛與抑郁之間的關(guān)系盡管認(rèn)識(shí)到慢性疼痛與抑郁之間有關(guān)系由來(lái)已久，但對(duì)誰(shuí)是因誰(shuí)是果尚無(wú)確切的經(jīng)驗(yàn)資料，只是提出了幾種關(guān)于慢性疼痛與抑郁之間關(guān)系的病因?qū)W假說(shuō)。

1．疼痛-->抑郁：即抑郁是慢性疼痛體驗(yàn)的直接后果或固有的一部分。慢性疼痛患者的抑郁為長(zhǎng)期遭受疼痛及其對(duì)生活造成限制而發(fā)生的一個(gè)可以理解甚至是期望的結(jié)果。疼痛構(gòu)成了一個(gè)重要的軀體和心理上的應(yīng)激源，可能誘發(fā)或加重精神痛苦。Hendler詳細(xì)地以多階段悲傷過(guò)程的形成描述了對(duì)慢性疼痛的心理反應(yīng)，認(rèn)為這既可能導(dǎo)致最后的適應(yīng)，但也可能經(jīng)常被阻滯在一延長(zhǎng)的抑郁狀態(tài)。Fishbain等全面回顧了關(guān)于這方面的文獻(xiàn)，大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為抑郁是慢性疼痛的后果。盡管如此，關(guān)于二者之間的直接關(guān)系的假說(shuō)仍然留下一個(gè)尚未回答的問(wèn)題，即為什么僅有下部分疼痛患者發(fā)生抑郁。

2．疼痛-->中介因素-->抑郁：這一關(guān)系模式認(rèn)為慢性疼痛本身并不是發(fā)生抑郁的充分條件，而由與其相關(guān)的一些認(rèn)知行為來(lái)介導(dǎo)，引起抑郁水平的增高。當(dāng)把疼痛對(duì)感知和生活的影響加以控制后，疼痛和抑郁之間的聯(lián)系實(shí)際不存在。一些慢性疼痛患者常有明顯的認(rèn)知扭曲和無(wú)助感，如患音所感覺(jué)到的疼痛對(duì)他們生活的影響，相應(yīng)的社會(huì)報(bào)酬減少。引起的活動(dòng)減少，自我控制和自我實(shí)現(xiàn)的下降。某些特殊的疼痛應(yīng)付行為明顯和抑郁相關(guān)。其中之一就是災(zāi)難化，即傾向于把疼痛和個(gè)人的生活環(huán)境看成是毀滅性的。此外，對(duì)疼痛的特殊個(gè)人信仰也可介導(dǎo)慢性疼痛的抑郁癥狀。慢性疼痛與抑郁之間的中介因素：①認(rèn)知、行為和應(yīng)對(duì)方式(如活動(dòng)能力及精神下降、災(zāi)難化)；②家庭及社會(huì)因素(如對(duì)婚姻的不滿意)；②憤怒的控制(或其他的負(fù)性情感)；④易患素質(zhì)(如遺傳的或發(fā)育心理的)；⑤醫(yī)源性因素(如某些藥物、負(fù)性態(tài)度)。

3．疼痛-->共同的致病基礎(chǔ)-->抑郁：慢性疼痛(尤其是心因性疼痛)和抑郁障礙間可能存在某些常見(jiàn)的共同病理機(jī)制。第一，二者之間生物學(xué)上的相似性包括血清及尿中的褪黑素水平低，腦脊液中的5-HIAA低，血小板單胺氧化酶低，丙瞇嚷．(3H)受體結(jié)合能力下降，皮質(zhì)醇分泌亢進(jìn)，地塞米松抑制試驗(yàn)異常，睡眠腦電中的快眼動(dòng)睡眠潛僅期縮短，腦脊液中內(nèi)啡馱因子I水平正?；蛟龈?。第二，抗抑郁劑在慢性疼痛中有明顯的治療效果，但是這些藥物產(chǎn)生作用的確切機(jī)制尚不清楚。第三，相對(duì)較多的慢性心因性疼痛患者似乎有抑郁及抑郁譜疾患的家族史如偏頭痛及腸道易激綜合癥。VonKno出ng(1994)等認(rèn)為抑郁障礙與慢性心因性疼痛之間共同的病理機(jī)制似乎是5-HT系統(tǒng)的紊亂。Mersky(1994)臨床上類似地認(rèn)為有時(shí)候疼痛患者的腦病理生理使得他們跟抑郁患者一樣對(duì)抗抑郁劑有效，而不同的是疼痛患者缺乏抑郁情緒的依據(jù)。

4．抑郁-->疼痛：即用隱性抑郁解釋慢性疼痛，把慢性疼痛認(rèn)為是抑郁的軀體癥狀。抑郁在部分病人尤其是老年人中常表現(xiàn)為有關(guān)疼痛及軀體癥狀的疑病性主述而不涉及情緒問(wèn)題。疼痛作為抑部的一個(gè)癥狀可由許多心理和／或生理機(jī)制介導(dǎo)，包括焦慮、緊張、對(duì)軀體的過(guò)分關(guān)注以及生化改變。抑郁癥患者容易把情緒問(wèn)題隱藏在疼痛問(wèn)題背后，這有很多原因，如希望避免精神病的診斷、社會(huì)及文比常模的特異性影響。

5．疼痛-->抑郁-->更多的疼痛：一旦疼痛出現(xiàn)后，合并存在的抑郁會(huì)明顯地影響其隨后的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等。慢性疼痛和抑郁通過(guò)反復(fù)的惡性循環(huán)相互影響，疼痛增加不愉快情感，促進(jìn)記憶起不愉快的事情，反過(guò)來(lái)，這些不愉快的事情加重不愉快情感，有助于誘發(fā)疼痛。Fields(1991年)提出了一個(gè)神經(jīng)生物學(xué)模式，認(rèn)為抑郁通過(guò)增加可激活易化疼痛神經(jīng)元的軀體灶直接影響疼痛的感覺(jué)傳遞，而關(guān)于疼痛的負(fù)性認(rèn)知如災(zāi)難化介導(dǎo)了抑郁對(duì)認(rèn)知及情感方面的影響。這一模式得到了一些作者的支持。

(三)抗抑郁藥治療慢性疼痛

1．抗抑郁藥應(yīng)用的必要性：抑郁在慢性疼痛中的發(fā)生率較高，而且一旦抑郁形成，不管是原發(fā)還是繼發(fā)，也不管其表現(xiàn)形式，對(duì)疼痛病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的不良影響，在其軀體痛苦上又增加了精神痛苦，常惡性循環(huán)地加劇睡眠問(wèn)題、快感及興趣的喪失，而且抑郁思者體驗(yàn)到的情感上的痛苦比軀體疼痛要嚴(yán)重得多。抑郁是慢性疼痛中最為嚴(yán)重的問(wèn)題之一，約50％的患者是因?yàn)楦械綗o(wú)助并有想死念頭而收入醫(yī)院的。因此治療慢性疼痛中的抑郁癥或抑郁癥狀有著重要意義。治療這些病人中的抑郁可減少疼痛的情感上的痛苦、疲乏、睡眠障礙、焦慮、緊張及坐立不安等，從而改善患者總的健康水平及生活質(zhì)量。而且，這些可能對(duì)疼痛體驗(yàn)本身的各個(gè)方面有益。部分患者用抗抑郁治療可完全消除疼痛。

2．抗抑郁藥的作用機(jī)制：治療慢性疼痛最常用的抗抑郁藥是三環(huán)類，如阿米替林、多慮平、氯丙瞇嗓、丙瞇嗓，目前尚未證明這幾種那一個(gè)是最有效的。治療慢性疼痛時(shí)所用的劑量比抗抑郁治療時(shí)所用的要小得多。抗抑郁藥除了其鎮(zhèn)靜、抗焦慮、改善認(rèn)如的藥理特性外，在不對(duì)阿片受體產(chǎn)生直接作用情況下還有一個(gè)附加的鎮(zhèn)痛作用。三環(huán)類抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)以下機(jī)制實(shí)現(xiàn)：①抑制5-HT、多巴胺、去甲腎上腺系(NE)在突觸部位的回收，這些神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)內(nèi)源性的阿片系統(tǒng)產(chǎn)生作用。②改善抑郁情緒，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受、應(yīng)對(duì)。②對(duì)前列腺合成酶的輕微抑制作用。④對(duì)色氨酸代謝的正性作用。⑤其抗膽堿能及抗組按作用。三環(huán)類抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)得較快，而其抗抑郁作用需7-20天才能見(jiàn)效。SSRI對(duì)慢性疼痛沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，因此其治療效果相對(duì)較差，但其安全性較三環(huán)類高，適用于老年病人及軀體情況較差的患者。