三聯(lián)療法治療骨質(zhì)疏松

維生素D長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是一種基本營(yíng)養(yǎng)素，是鈣平衡的重要調(diào)節(jié)因子，近來(lái)的研究表明，維生素D具有廣泛的生理作用，對(duì)免疫系統(tǒng)、胰島素、細(xì)胞功能、卵巢功能、乳腺上皮、腦等都有作用，被認(rèn)為是一種具有多種生理功能的類(lèi)固醇激素，稱(chēng)為D激素。因此可以組成目前最佳激素替代療法治療方案——三聯(lián)療法。其具體用藥是：雌激素+孕激素+活性維生素D（羅鈣全或α-D3）。

三聯(lián)療法的優(yōu)點(diǎn)

1.孕激素可以對(duì)抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的增殖（或致癌）作用。

2.活性維生素D可以解除雌激素對(duì)乳腺的不良作用（致癌作用），而且可以預(yù)防和治療乳腺腫塊。

3.補(bǔ)充活性維生素D是絕經(jīng)后婦女的生理需要，特別是可以協(xié)同雌激素增加其防治骨質(zhì)疏松、老年性癡呆及保護(hù)心血管等重要作用。

常用的激素替代療法藥物雌激素制劑有口服及經(jīng)皮（貼劑）、經(jīng)陰道（膏劑、栓劑或陰道環(huán)）制劑或皮下埋植補(bǔ)充，原則上應(yīng)盡量選用天然雌激素。常用制劑如下：

1.倍美力片（Premarin）有0.625毫克/片和0.3毫克/片制劑。是從孕馬尿中提取的由10種天然雌激素成分組成的馬結(jié)合雌激素。較早用于激素替代療法，尤其美國(guó)應(yīng)用最多。經(jīng)多年臨床觀察，專(zhuān)家認(rèn)為0.625毫克/天是其減輕或根除更年期癥狀及防治骨質(zhì)疏松、心血管疾患等的最低有效劑量。有報(bào)道每天口服0.625毫克，血漿中雌激素濃度可達(dá)濾泡早期濃度。近年有國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，中國(guó)婦女每天用0.3毫克亦可有效地緩解或根除更年期綜合癥的癥狀。據(jù)推測(cè)，可能是由于種族差別，使之在肝藥酶活性上有所差異所致。但有學(xué)者認(rèn)為，0.3毫克僅作為開(kāi)始時(shí)的劑量，對(duì)提高骨密度，治療骨質(zhì)疏松最好還是用0.625毫克/天。到底哪些劑量才真正適合中國(guó)人，還有待于更多的臨床觀察。

最近的臨床報(bào)告顯示，倍美力片用于激素替代療法在延緩或減輕老年性癡呆、阿爾茲海默病方面較其他雌激素療效更佳，這是因?yàn)槠浜鸟R烯雌酮，可明顯促進(jìn)皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)。

2.尼爾雌醇（維尼安）為國(guó)產(chǎn)藥，β雌三醇的衍生物，對(duì)子宮內(nèi)膜副作用較小，但也要定期加用安宮黃體酮。

3.克齡蒙朧（Climen）系周期序貫療法的日歷式包裝，雌、孕激素復(fù)合制劑，適用于圍產(chǎn)期、絕經(jīng)后婦女。

4.諾更寧（Kliogest）是連續(xù)療法的日歷式包裝，雌、孕激素復(fù)方制劑，適用于絕經(jīng)一年后的病人。

5.利維愛(ài)（livial）與炔諾酮結(jié)構(gòu)相似，代謝產(chǎn)物為雌、孕、雄激素。具有雌、孕、雄激素活性，但在子宮內(nèi)膜只具有孕、雄激素活性而無(wú)雌激素活性。屬連續(xù)聯(lián)合療法制劑。利維愛(ài)除了對(duì)更年期綜合癥及絕經(jīng)后婦女骨丟失有抑制作用外，對(duì)調(diào)節(jié)性欲和情緒也有良好作用。

6.甲羥孕酮（Medroxy progesterone、安宮黃體酮、Provera）每片2毫克或5毫克。孕酮可顯著減輕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，但同時(shí)也可導(dǎo)致體液潴留，降低高密度脂蛋白，升高低密度脂蛋白。有報(bào)道可增加骨量，并且對(duì)乳腺也有保護(hù)作用（尚有爭(zhēng)論）。

7.婦舒寧貼膜（Oesclin）含17β雌二醇。有三種不同劑量：25微克、50微克、100微克。一經(jīng)貼于皮膚，其活性物質(zhì)可以恒定量穿透皮膚，進(jìn)入血液，避免了口服藥經(jīng)肝的首過(guò)效應(yīng)，受肝代謝的干擾較少，也可減少口服藥較常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)。適用于有肝功能損害者。

8.植物雌激素（Phytoestrogens） 植物雌激素是存在于植物中，結(jié)構(gòu)與雌激素相似，并具有雌激素效能的天然化合物。人類(lèi)從植物獲得該類(lèi)化合物并將其活化以發(fā)揮雌激素效應(yīng)，更年期婦女使用該類(lèi)化合物，可改善因內(nèi)源性雌激素缺乏所致相關(guān)性疾病，如更年期綜合癥、骨質(zhì)疏松癥、冠心病、高血壓、血脂異常及減少部分腫瘤的發(fā)生。近年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)疾病低發(fā)區(qū)與膳食含植物雌激素的人群重疊，這一特點(diǎn)已引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注。

上面提到的最佳激素替代療法方案只是目前的最佳方案而已，是在對(duì)子宮內(nèi)膜無(wú)增生、致癌作用，又對(duì)乳腺絕對(duì)無(wú)副作用的理想藥物上市前的前提下提出的。最佳的激素替代療法方案應(yīng)是：理想新藥+活性維生素D。

9.組織特異性雌激素是一種非類(lèi)固醇類(lèi)合成復(fù)合物昔芬類(lèi)，如他莫昔芬、Raloxifene、Droloxifene 等。此類(lèi)藥物對(duì)骨質(zhì)疏松的影響仍正在進(jìn)行中。如依普拉封（Ipriflavone）為異黃酮，是一種新的非激素類(lèi)藥，有弱的雌激素樣作用，但不具有雌激素固有的特性，既能抑制骨吸收，又能促進(jìn)骨形成。有研究表明，口服此藥可使絕經(jīng)后第一年、卵巢切除婦女及骨質(zhì)疏松老年病人的骨量增加。劑量為600毫克，分3次口服。

雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMS）如Raloxifene是一種選擇性受體調(diào)節(jié)劑，作用于雌激素受體，且具有組織選擇作用。這類(lèi)藥可以選擇性地對(duì)骨、腦、心血管、脂蛋白發(fā)揮雌激素的有益作用，而對(duì)乳腺、子宮內(nèi)膜不起作用（無(wú)雌激素作用）。新型制劑正以嶄新的面貌進(jìn)入治療骨質(zhì)疏松癥的行列。