急性腎炎

何為急性腎小球腎炎，有何病理特點?

急性腎小球腎炎，簡稱急性腎炎，是指臨床上急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低為特點的腎小球疾病，故也常稱為“急性腎炎綜合征”。其中大多數(shù)為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，病程多在1年以內(nèi)，表現(xiàn)為自發(fā)的恢復過程，臨床上通常所講的急性腎炎即指此類而言。急性腎炎的腎臟腫大，色灰白而光滑，故又稱“大白腎”。表面有出血點，切面皮質(zhì)髓質(zhì)境界分明，錐體充血，腎小球呈灰色點狀.顯微鏡檢查：大多數(shù)患者呈急性增殖性、彌漫性病變，腎小球內(nèi)皮細胞增生、腫脹，系膜細胞增生，致使毛細血管管腔狹窄，甚至閉塞.腎小球系膜、毛細血管及囊腔均有明顯的中性粒細胞及單核細胞浸潤，嚴重時毛細血管內(nèi)發(fā)生凝血現(xiàn)象。電鏡下可見到腎小球基膜的上皮側有駝峰狀沉積物，有時也見到微小的內(nèi)皮下沉積物。免疫熒光可見到沉積物，內(nèi)含免疫球蛋白。

急性腎炎的發(fā)病情況怎樣?

急性腎炎的發(fā)病率與前驅(qū)感染有密切關系。如在溫帶地區(qū)，冬春季節(jié)上呼吸道感染易流行，故急性腎炎的發(fā)病率最高；鏈球菌感染的皮膚化膿病引起的則以夏秋季節(jié)多見。在熱帶及亞熱帶地區(qū)的發(fā)展中國家，皮膚化膿病可能是急性腎炎的主要發(fā)病因素之一。三日瘧和惡性瘧疾流行地區(qū)，急性腎炎的發(fā)病率也較高。任何年齡均可發(fā)病，但以學齡兒童為多見，青年次之，中年及老年少見。以5～14歲發(fā)病率最高，2歲以內(nèi)罕見，這可能與兒童進入集體生活

環(huán)境后，第一次接觸p鏈球菌致腎炎菌株，又尚未產(chǎn)生特異性免疫力有關?！阋阅行园l(fā)病率較高，男女之比約為2:l。

哪些原因可引起急性腎炎?

急性腎炎的病因大多數(shù)與溶血性鏈球菌有關，上呼吸道感染(包括中耳炎)約占60%一70%，皮膚感染占10%～20%。上海瑞金醫(yī)院將國內(nèi)報告的急性腎炎3484例的前驅(qū)癥種類作了統(tǒng)計，證實上呼吸道感染及膿皮病占絕大多數(shù)，除上述鏈球菌感染之外，其他的細菌、病毒、霉菌、原蟲感染也會引起腎炎綜合征，常見的有如下幾種：

(1)細菌感染：細菌性心內(nèi)膜炎、動靜脈造痿感染、急性淋巴結炎、肺炎、梅毒、布氏病、傷寒，腹瀉等。

(2)病毒感染：肝炎、傳染性單核細胞增生癥、腮腺炎、水痘、麻疹、風疹等。

(3)原蟲感染：如瘧疾。

(4)霉菌感染：霉菌菌屑。

急性腎炎有哪些臨床特點?

(1)潛伏期：鏈球菌感染與急性腎炎發(fā)病之間有一定的潛伏期，通常為1～2周，平均為10天，少數(shù)病人

可短于1周，也有的可長達3～4周。一般說來咽部鏈球菌感染后急性腎炎的潛伏期較皮膚感染后為短，急性感染癥狀減輕或消退后才出現(xiàn)腎炎癥狀。

(2)全身癥狀：起病 時癥狀輕重不一，除水腫、血尿之外，

常有食欲減退、疲乏無力、惡心嘔吐、頭痛、精神差、心悸氣促，甚至發(fā)生抽搐，部分病人先驅(qū)感染沒有控制，則可發(fā)熱，體溫一般在38''C左右。

(3)尿異常：尿量在水腫時減少，24小時尿量在400～700ml左右，持續(xù)l一2周后逐漸增加。血尿幾乎每例病人都有，但輕重不等，嚴重時為全血尿，大多數(shù)病人呈深濁咖啡色，肉眼血尿持續(xù)時間不長，數(shù)天后多轉為鏡下血尿。約95%病例有蛋白尿，常為輕、中度，大量者較少見，一般病后2—3周尿蛋白轉為少量或微量，2～3個月多消失，持續(xù)性蛋白尿是轉變?yōu)槁在呄虻谋憩F(xiàn)。

(4)高血壓：見于70%～90%的患者，一般為輕度或中度，多在17.3—20/12～14.7kPa之間，高血壓與水腫持續(xù)時間不完全一致，多在2周左右恢復正常

急性腎炎病人為什么發(fā)生浮腫?

急性腎炎病人主要由于腎小球濾過減少，而腎小管的重吸收

功能仍基本正常，正常腎小管對水的重吸收量達99%，對鈉、鉀、尿素、尿酸等也有不同程度的重吸收，因此引起水鈉潴留。另外，全身毛細血管通透性增高，血漿蛋白滲入組織間隙也是一個原因。另外，還有人認為急性腎炎時水腫的發(fā)生，主要是全身毛細血管通透性升高、液體外滲的結果。還有的人認為水腫的產(chǎn)生與高血壓引起的心力衰竭有關。

急性腎炎病人的血尿與蛋白尿有何特點?

血尿常為起病的第一個癥狀，幾乎全部病人均有血尿，其中肉眼血尿出現(xiàn)率約40%。尿色呈均勻的棕色混濁或呈洗肉水樣，但無血凝塊，酸性尿中紅細胞溶解破壞常使尿呈醬油樣棕褐色。約數(shù)天至一二周即消失。嚴重血尿患者排尿時尿道有不適感及尿頻，但無典型的尿路刺激癥狀。幾乎全部患者尿蛋白陽性(常規(guī)定性方法)，蛋白尿一般不重，在o.5～3.5g/d之間，常為非選擇性蛋白尿。僅約不到20%的病人尿蛋白在3.5g/d以上。部分病人就診時尿蛋白已轉陰，呈極微量，因而無尿蛋白陽性的記錄。

急性腎炎為什么會發(fā)生高血壓?

80%～90%的急性腎炎患者可出現(xiàn)高血壓，一般為輕、中度高血壓，成年人常在17—2l/12—14kPa(130—160/90-110mmHg)。血壓波動較大，可呈一過性，偶見嚴重高血壓，并可伴有視網(wǎng)膜出血、滲出、視乳頭水腫或高血壓腦病。其產(chǎn)生高血壓的，原因有：

(1)由于腎缺血導致腎素量增加：腎素是一種特殊的蛋白水解酶，它可使血漿球蛋白中無活性的高血壓蛋白元轉變?yōu)橛谢钚缘母哐獕旱鞍?，高血壓蛋白由肝臟產(chǎn)生，轉變?yōu)楦哐獕旱鞍缀缶哂泻軓娏业氖湛s血管作用，從而使血壓升高。

(2)由于變態(tài)反應所引起的反射性全身性小動脈痙攣的結果。

(3)水鈉潴留，血容量增加，從而使血壓過高。

急性腎炎時為什么會出現(xiàn)少尿?

急性腎炎少尿與下列因素有關；

(1)急性腎炎初期，因機體的免疫反應，使全身小動脈包括腎血管發(fā)生痙攣，由于腎小球痙攣而顯著缺血，毛細血管的有效濾過壓減低，尿生成減少。

(2)由于免疫反應所造成的腎小球基底膜非特異性炎癥性損害，使基底膜增厚，腫脹或斷裂等病變，從而導致腎小球濾過面積減少，腎臟的濾過率減低。

(3)腎小球毛細血管的內(nèi)皮細胞、腎球囊的上皮細胞和毛細血管間的間質(zhì)細胞的增生、腫脹，可能是機體對抗基底膜損傷的一種代償反應，企圖彌補基底膜的缺陷，但是上述細胞增生和腫脹的同時，還有多形核白細胞的浸潤和纖維蛋白的沉積，造成管腔的極度狹窄，甚至阻塞，因此血流受阻，腎小球缺血，濾過減少，病人表現(xiàn)為少尿，甚至無尿。

急性腎炎有哪些并發(fā)癥?

(1)急性充血性心力衰竭：在小兒急性左心衰竭可成為急性腎炎的首發(fā)癥狀，如不及時鑒別和搶救，則可迅速致死。急性腎炎時，由于水鈉潴留，全身水腫及血容量增加，肺循環(huán)瘀血很常見。因而在沒有急性心衰的情況下，病人常有氣促、咳嗽及肺底少許濕羅音等肺循環(huán)瘀血的癥狀，因病人同時存在呼吸道感染，故肺循環(huán)瘀

血的存在易被忽視。反之，亦有將這種循環(huán)瘀血現(xiàn)象誤認為急性心衰已經(jīng)發(fā)生。因此，正確認識水鈉潴留所引起的肺瘀血或急性腎炎并發(fā)急性心力衰竭是十分重要的。

(2)高血壓腦病：以往高血壓腦病在急性腎炎時的發(fā)病率為5%～l0%，近年來和急性心力衰竭一樣，其并發(fā)率明顯降低，且較急性心力衰竭更少見，此可能與及時合理的治療有關。常見癥狀是劇烈頭痛及嘔吐，繼

之出現(xiàn)視力障礙，意識模糊，嗜睡，并可發(fā)生陣發(fā)性驚厥或癲癇樣發(fā)作，血壓控制之后上述癥狀迅速好轉或消失，無后遺癥。

(3)急性腎功能衰竭；急性腎炎的急性期，腎小球內(nèi)系膜細胞及內(nèi)皮細胞大量增殖，毛細血管狹窄及毛細血管內(nèi)凝血，病人尿量進一步減少(少尿或無尿)。蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)物大量滯留，則在急性期即可出現(xiàn)尿毒癥綜合征。

(4)繼發(fā)細菌感染：急性腎炎由于全身抵抗力降低，易繼發(fā)感染，最常見的是肺部和尿路感染，一旦發(fā)生繼發(fā)感染，則應積極對癥處理，以免引起原有疾病加重。

急性腎炎測定血補體有何意義?

除個別例外，急性腎炎病程早期血總補體及C3都明顯下降，可降至正常的50%以下，其后逐漸恢復，6～8周時恢復正常。此種規(guī)律性的動態(tài)變化在急性鏈球菌感染后腎炎表現(xiàn)典型。還有人認為血中補體水平的消長與腎小球病理中嗜中性粒細胞浸潤和駝峰病變相一致，可視為急性腎炎病情活動的指標之一。血補體下降程度雖與病情嚴重程度的最終預后無關，但持續(xù)的低補體血癥提示有膜性腎炎、冷球蛋白血癥及狼瘡腎炎的可能。

急性腎炎如何診斷?

急性腎小球腎炎多數(shù)具備血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等臨床特征，癥狀出現(xiàn)前，往往有先驅(qū)感染史。尿液檢查尿蛋白陽性，有紅細胞、白細胞及管型尿，血沉增快，血清補體C3和總補體下降，即可診斷為急性腎炎。經(jīng)對癥處理后，如果病情持續(xù)不緩解，血清補體下降8周者，應作腎穿刺以明確診斷。

急性腎炎應與哪些疾病相鑒別?

急性腎炎的診斷應與下列疾病相鑒別：

(1)早期腎炎僅有某一種突出癥狀，如僅有高血壓或水腫時，應與高血壓病或其他疾病的浮腫相鑒別。

(2)發(fā)熱性蛋白尿。

(3)感染期尿異常。

(4)運動所致的尿變化。

(5)狼瘡性腎炎。

(6)原發(fā)性腎小球腎病。

(7)急性腎盂腎炎。

(8)慢性腎炎急性發(fā)作。

急性腎炎怎樣與急性泌尿系感染相鑒別?

典型的急性腎炎有咽部、皮膚等處溶血性鏈球菌感染后發(fā)生水腫、高血壓、蛋白尿等癥狀，但癥狀不明顯者有時僅有上呼吸道感染(如畏寒發(fā)熱等)后尿的某些改變，如只有紅細胞或白細胞而無蛋白與管型，其他癥狀亦不明顯，因此應與泌尿系感染相鑒別。急性泌尿系感染常有寒戰(zhàn)、高熱和膀胱刺激癥狀，其尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)較多的白細胞，而紅細胞較少，尿細菌培養(yǎng)或涂片鏡檢可發(fā)現(xiàn)致病菌，抗感染治療有效等可資鑒別。

急性腎炎怎樣與慢性腎炎急性發(fā)作相鑒別?

(1)病史：慢性腎炎急性發(fā)作時有往常出現(xiàn)水腫及持續(xù)性高血壓等慢性腎炎病史，而急性腎炎無這方面的病史。

(2)潛伏期：急性腎炎7～30天，慢性腎炎急性發(fā)作1～4天。

(3)貧血：急性腎炎不嚴重，慢性腎炎急性發(fā)作較重。

(4)尿檢查：急性腎炎尿量少，尿比重升高，夜尿比重>1.018

以血尿為主，可有少量或中等量蛋白尿，且以紅細胞管型、顆粒管型及透明管型為多見，慢性腎炎急性發(fā)作尿量可多可少，其尿比重低，固定于1.010左右。慢性腎炎腎病型時可出現(xiàn)大量蛋白尿，血尿可多可少，亦可出現(xiàn)腎衰竭管型(即特別粗大而長、可橫過整個視野的透明管型)。

(5)酚紅排泄試驗：急性腎炎多數(shù)正常，慢性腎炎急性發(fā)作明顯減退.

(6)腎影大小(腎平片、B超)：急性腎炎正?；蛟龃?，而慢性腎炎急性發(fā)作常明顯縮小。

急性腎炎治療不徹底可引起慢性腎炎嗎?

目前對慢性腎炎的病因和發(fā)病機理尚未完全了解，臨床上只有15%～20%左右的急性腎炎發(fā)展成慢性腎炎，多數(shù)慢性腎炎并無急性腎炎的病史。有人認為急性腎炎與慢性腎炎是同一疾病，慢性腎炎是由急性腎炎演變而來的。其根據(jù)是：常因為患急性腎炎，未及時徹底治療鏈球菌感染灶，演變成慢性腎炎。慢性扁桃腺炎、慢性副鼻竇炎、反復發(fā)作的膿皮病、丹毒等可成為慢性腎炎的病因。所以強調(diào)必須徹底治療及清除感染病灶，以防后患。但大部分急性腎炎與慢性腎炎之間無固定的因果關系，可能與其他細菌、寄生蟲(如三日瘧原蟲)、病毒有關，如已證實慢性腎炎與乙型肝炎病毒有關。某些藥物可致慢性腎炎，如止痛劑直接對腎臟起作用，或藥物成為抗原或半抗原使腎臟逐漸形成免疫反應而成炎癥狀態(tài)。還有某些自身免疫性疾病，如紅斑狼瘡等，病變常波及腎臟而表現(xiàn)有慢性腎炎癥狀?？傊阅I炎多數(shù)在起病時即是慢性腎炎的病理變化，僅有少數(shù)由急性腎炎反復發(fā)作而發(fā)展成為慢性腎炎。

急性腎炎有哪些對癥治療?

(1)利尿：經(jīng)控制水、鹽入量后，水腫仍明顯者，應加用利尿劑。常用藥有速尿、雙氫克尿噻，這二種藥在腎小球濾過功能嚴重受損，肌酐清除率小于5—10mL/min的情況下，仍有利尿作用。此外還可應用各種解除血管痙攣的藥物，如多巴胺，以達到利尿目的。

(2)降壓藥物：積極而穩(wěn)步地控制血壓對 于增加腎血流量，改善腎功能，預防心、腦合并癥。

常用噻嚓類利尿劑，通過利尿可達到控制血壓的目的。必要時可用心痛定、肼苯噠嗪及哌唑嗪以增強擴張血管效果。腎素—血管緊張素阻滯劑一般不需要用。對于嚴重的高血壓，既往常用肌注硫酸鎂降壓，在腎功能不良條件下易發(fā)生高鎂血癥，引起呼吸抑制。

(3)高血鉀癥的治療：注意限制飲食中鉀攝入量，應用排鉀性利尿劑，均可防止高鉀血癥的發(fā)展。如尿量極少，導致嚴重高鉀血癥時，可用離子交換樹脂、胰島素靜點及高張重碳酸鈉靜脈點滴。但以上措施均加重水鈉潴留，擴張血容量，故應慎用。必要時可用腹膜透析或血液透析治療。

(4)控制心力衰竭：主要措施為利尿、降血壓，必要時可應用酚妥拉明或硝普鈉靜脈點滴，以減

輕 心臟前后負荷。如限制鈉鹽攝入與利尿仍不能控制心衰時，可用血液濾過脫水治療。洋地黃對急性腎炎合并心衰效果不肯定。

急性腎炎的預后怎樣?

急性腎炎是一個自限性疾病，一般預后良好，只要及時去除病因，輔以適當?shù)闹委?，在兒童約85%一90%，在成人約60%～75%可完全恢復。老年人患急性腎炎的機會不多，但其預后在急性腎炎患者中最差。多數(shù)病例尿常規(guī)改變在3—6個月內(nèi)恢復，少數(shù)患者急性期后臨床表現(xiàn)消失，腎功能良好，但尿液中紅細胞和少量蛋白可遷延1—2年才逐漸消失。少數(shù)病例病程遷延1—2年后逐漸康復，另有少數(shù)病人遷延發(fā)作轉為慢性腎炎，個別病例急性期可發(fā)生嚴重合并癥而死亡。近年來由于防治工作的改進，死亡率已降至1%～2%，甚或無死亡。

如何預防急性腎炎的發(fā)生？

主要防治能引起腎炎的其他有關的疾病(亦稱腎炎的前驅(qū)病)，尤其是防治溶血性鏈球菌感染所引起的

一些疾 病，如上呼吸感染、急性扁桃體炎、咽炎、猩紅熱、丹毒膿瘡等，人體感染上述病要經(jīng)過一段時間才能引起腎炎，叫潛伏期。如上呼吸道感染、急性扁桃體炎，其潛伏期約一至二周；猩紅熱約二至三周；膿瘡病約二至四周。潛伏期是機體發(fā)生反應的過程，在感染上述前驅(qū)病，如能及時治療則可阻止免疫反應的發(fā)生。據(jù)臨床觀察，扁桃體炎，咽炎及其他慢性感染病灶反復發(fā)病者，可引起急性腎炎并使其轉為慢性腎炎。因此如果證實急性腎炎是由扁桃體炎引起，在適當時作扁桃體摘除，有助于治愈及預防復發(fā)。其他細菌、病毒、原蟲等都能引起腎炎，因此，對引起腎炎前驅(qū)疾病的積極及時的防治，對預防急性腎炎的發(fā)生以及防止急性腎炎轉為慢性腎炎均有重要意義。