急性右室心肌梗塞

以前認(rèn)為右室梗塞無重要的臨床意義，加之單獨(dú)出現(xiàn)的右室梗塞較少見(占3％)，因此，到目前為止尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以臨床診出率很低(尚不及5％)，漏診率很高。實(shí)際上右室 梗塞并不少見，我們的一組76例老年急性心肌梗塞病人，其中 下壁、正后壁、室間隔梗塞33例(正后壁6例、室間隔5例)中合并有右室梗塞者14例，占42．4％，與尸檢資料下壁或正后 壁或室間隔心梗有24％—50％的病例合并右室梗塞相符?？梢?右室梗塞并非少見，其臨床特征如下：

1．心絞痛與左室梗塞相同，但老年人無痛的較多，約為1／2-2／3；對(duì)無痛或疼痛不典型，應(yīng)予以注意。

2．并發(fā)傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常的老年患者較多，前者與多并有下壁或后壁梗塞有關(guān)。

3．靜脈壓升高，頸靜脈充盈及Kussmon征陽性；嚴(yán)重者肝臟腫大并有觸痛、肝頸靜脈回流征陽性及下肢水腫。

4．肺部聽診無噦音(有慢支及肺部感染者例外)，x線胸片肺部無淤血改變。

5．低血壓或血壓比平時(shí)偏低，并可伴有周圍循環(huán)不良，嚴(yán) 重者可出現(xiàn)休克，即四肢厥冷、皮膚蒼白、脈細(xì)弱、血壓下降、少尿及意識(shí)障礙。

[診斷要點(diǎn)]

1．心電圖改變：是診斷右室梗塞的主要可靠手段，有以下兩方面表現(xiàn)：

(1)右胸導(dǎo)聯(lián)ⅴ3R、ⅴ4R、ⅴ5R呈Qs波型，其中以ⅴ4R更為重 要，ST段抬高≥0．1mⅴ及ST--T動(dòng)態(tài)改變是診斷右室梗塞的可靠 指標(biāo)。但應(yīng)注意這種ST段改變儀發(fā)生在急性右室梗塞的早期，持 續(xù)時(shí)間有1／2的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，臨床上易漏診。

(2)STⅢ>STⅡ：因?yàn)橛沂夜Ｈ嗯c下壁梗塞同時(shí)發(fā)生，故 當(dāng)下壁梗塞時(shí)bT段抬高幅度STⅢ>STⅡ，可用來診斷右室梗塞 的指標(biāo)，因?yàn)橄卤诠Ｈ喜⒂沂夜Ｈ麜r(shí)，主要累及下壁右側(cè)(Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)+120°)，而下壁梗塞不合并右室梗塞時(shí)，主要累及下壁左 側(cè)(Ⅱ?qū)?lián)+60°)，故下壁梗塞合并右室梗塞時(shí)STⅢ>STⅡ。且 此種ST段抬高持續(xù)時(shí)間較長，平均可達(dá)3-4天，比右胸導(dǎo)聯(lián) ST段抬高恢復(fù)得晚，是較易捕到的右室梗塞的心電圖改變。

2．心肌酶譜升高并符合心肌梗塞演變曲線。

3．臨床表現(xiàn)，同上述的臨床特征。

[治療原則]

右室梗塞的一般治療，如休息止痛、充分給氧、心電監(jiān)護(hù)等與左室梗塞相同。另有以下幾點(diǎn)特殊治療原則：

1．?dāng)U容治療：擴(kuò)容的目的在于增加血容量，提高右房及右室的充盈壓，增加肺血流量回升，從而提高左室充盈壓，增加排 血量，以糾正右室梗塞后引起的低血壓或休克。根據(jù)低血壓或出 現(xiàn)休克決定輸液量，一般補(bǔ)給低分子右旋糖酐、葡萄糖液及生理 鹽水。有條件時(shí)最好間斷進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)輸液量；若無 監(jiān)測條件可依靠血壓、心率、休克改善狀況、肺部噦音作為治療 的判斷指標(biāo)。

2．血管擴(kuò)張劑：一般選用平衡性血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉，可減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排血量，以50mg加10％C·S500ml內(nèi)，每分鐘0．5—3ug/ug/kg滴注。忌用硝酸甘油，因?yàn)樵撍帉?duì)靜脈 系統(tǒng)擴(kuò)張作用較強(qiáng)，可進(jìn)一步降低血容量。

3．正性肌力藥物：選用多巴酚丁胺或多巴胺，以增加左室收縮功能及排血量，劑量不宜過大，以免加速心率，增加周圍血 管阻力減少心排血量。一般不主張應(yīng)用洋地黃制劑。

4．利尿劑：一般不主張用，以免降低血容量及左室充盈壓、加重休克。

5．矛盾的治療原則：即雖有心功能不全、靜脈壓升高但需 大量輸液；雖有水腫、少尿，但不用利尿劑；雖有急性心肌缺 血，但不用硝酸甘油；雖有心輸出量下降，但不用洋地黃類藥物。