運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血對(duì)QT離散度的影響

通過活動(dòng)平板試驗(yàn)前后冠心病患者與冠狀動(dòng)脈正常者的QT離散度變化，研究運(yùn)動(dòng)引起的心肌缺血對(duì)QT離散度的影響。方法 分析經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的41例冠心病患者與45例冠狀動(dòng)脈造影正常者活動(dòng)平板試驗(yàn)前和運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖QT離散度變化。結(jié)果 運(yùn)動(dòng)前，運(yùn)動(dòng)高峰冠心病組QT離散度分別為(47.84±11.19)ms，(62.16±10.45)ms(P<0.001)；而冠狀動(dòng)脈造影正常者分別為(24.22±15.15)ms，(23.11±14.43)ms(P>0.05)，運(yùn)動(dòng)前、后兩組相比P均<0.001。以運(yùn)動(dòng)中QT離散度≥50ms判為異常，診斷冠心病的敏感性86.2%，特異性88.9%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性87.5%。結(jié)論 冠心病組活動(dòng)平板試驗(yàn)中QT離散度進(jìn)一步增加，冠狀動(dòng)脈造影正常組QT離散度無變化，提示運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)較大的QT離散度有助于反映冠狀動(dòng)脈病變及心肌缺血程度。并提示QT離散度是活動(dòng)平板試驗(yàn)中診斷冠心病心肌缺血敏感而特異的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：活動(dòng)平板試驗(yàn)；QT離散度；冠心病

QT離散度(QT dispersion,QTd)用以反映心室肌復(fù)極的不均一性，運(yùn)動(dòng)可加重病變區(qū)域缺血，使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，心肌電不穩(wěn)定性加重。心肌缺血者心律失常和心臟性猝死的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)[1-3]，因此運(yùn)動(dòng)引起QTd異常可促進(jìn)室性心律失常的發(fā)生[4]。本文通過分析冠心病患者與冠狀動(dòng)脈正常者活動(dòng)平板試驗(yàn)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTd的變化，探討QTd在活動(dòng)平板試驗(yàn)中的意義。

資料和方法

病例選擇：在我所臨床診斷為或疑為冠心病患者96例，冠狀動(dòng)脈造影前或后1個(gè)月行活動(dòng)平板試驗(yàn)，入選前除外心臟瓣膜病、左室肥大、充血性心力衰竭、腎損害、心房顫動(dòng)、束支阻滯、植入了起搏器及急性心肌梗死8周以內(nèi)的患者。另外服用地高辛及抗心律失常藥物者也除外。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組和對(duì)照組。冠心病組51例，男性48例，女性3例，年齡34～74(平均55±9)歲，所有患者至少1支主要冠狀動(dòng)脈或主要分支狹窄≥50%即診斷為冠心病。對(duì)照組45例，男性38例，女性7例，年齡30～70(平均51±10)歲，冠狀動(dòng)脈造影正常。

活動(dòng)平板試驗(yàn)：使用美國(guó)Marquette公司生產(chǎn)的活動(dòng)平板儀，采用多級(jí)Bruce方案，運(yùn)動(dòng)過程中連續(xù)監(jiān)測(cè)V1、V5及aVF導(dǎo)聯(lián)心電圖，運(yùn)動(dòng)及恢復(fù)期每3min記錄1次以及運(yùn)動(dòng)終止即刻記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。每級(jí)運(yùn)動(dòng)結(jié)束前測(cè)量血壓1次。陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：①J點(diǎn)后60ms ST段水平型或下斜型壓低≥1mm；②J點(diǎn)后60ms ST段緩慢上斜型壓低≥2mm。

QTd測(cè)量方法：所有患者分別測(cè)量運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的最長(zhǎng)QT間期(QTmax)和最短QT間期(QTmin)，每次測(cè)量的導(dǎo)聯(lián)數(shù)不小于8個(gè)，以T波與等電位線交點(diǎn)，T波與U波之間的切跡，或T波降支切線與等電位線的交點(diǎn)作為QT間期終點(diǎn)。各導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測(cè)量3個(gè)QT間期取其平均值，QTd=QTmax-QTmin。測(cè)量者對(duì)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果不知。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Graph Pad Prism軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，兩組比較用t檢驗(yàn)，3組比較時(shí)因方差齊，進(jìn)入單因素方差分析，用Newman-keuls檢驗(yàn)作兩兩比較。

結(jié) 果

冠心病組與對(duì)照組年齡、性別、運(yùn)動(dòng)前心率、運(yùn)動(dòng)前收縮壓、舒張壓、運(yùn)動(dòng)高峰收縮壓、舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠心病組運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)，心率為(139±21)次/min，對(duì)照組為(153±13)次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

注：A組與B組比，A組與C組比，P均<0.001；B組與C組比，運(yùn)動(dòng)前P>0.05，運(yùn)動(dòng)后P<0.001

對(duì)照組45例，活動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性16例，陰性29例，冠心病組51例，陽(yáng)性41例，陰性10例。活動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷的敏感性80.4%，特異性64.4%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性72.9%。以QTd≥50ms為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組陽(yáng)性5例，陰性40例，冠心病組陽(yáng)性44例，陰性7例。敏感性86.2%，特異性88.9%，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性87.5%。

討 論

本組通過冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠心病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的QTd較對(duì)照組顯著增加(P<0.001)。運(yùn)動(dòng)前雙支及3支病變QTd大于單支病變(P均<0.001)，3支病變QTd大于雙支病變，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本較小有關(guān)，運(yùn)動(dòng)后雙支病變QTd大于單支病變(P<0.001)，3支病變QTd大于雙支病變及單支病變(P<0.001)，此結(jié)果與Darbar等[5]的報(bào)道相符。以上說明QTd與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

有報(bào)道冠心病患者活動(dòng)平板試驗(yàn)前后的QTd有明顯變化，即冠心病患者運(yùn)動(dòng)后QTd顯著增加。本文觀察測(cè)量了51例冠心病患者的活動(dòng)平板試驗(yàn)前及運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)的QTd，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)QTd較靜息時(shí)顯著增加(P<0.001)，而對(duì)照組運(yùn)動(dòng)前與運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)QTd無差異(P>0.05)。為了消除心率快對(duì)QTd的影響，Sporton等[6]測(cè)定了心房起搏前后冠心病患者的QTd亦顯著增加(P<0.001)，對(duì)照組變化不大，提示QTd可反映冠心病患者的缺血程度，因?yàn)楣谛牟』颊呋钸\(yùn)平板試驗(yàn)中病變局部供血減少、心肌復(fù)極化過程延長(zhǎng)、復(fù)極時(shí)間不均勻程度加重，從而加重了心電的不穩(wěn)定性。

活動(dòng)平板試驗(yàn)是冠心病患者常用的無創(chuàng)檢查之一，但其對(duì)冠心病診斷存有一定的假陽(yáng)性和假陰性[7]。本研究以運(yùn)動(dòng)中QTd≥50ms為標(biāo)準(zhǔn)，診斷冠心病的敏感性、特異性、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性均較活動(dòng)平板試驗(yàn)中ST段改變更為敏感而特異，也更具有診斷價(jià)值，此結(jié)果與張群林等