蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則

對于蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)急性期總的治療原則有以下幾方面：

(l)一般療法：在急性期為了避免引起再次出血，要保持安靜，避免情緒激動，保持大便通暢，防止用力排便、嚴重的咳嗽等。臥床休息，在急性期一般要求1個月。

(2)嚴格控制血壓，高血壓患者可同時應用降血壓藥和利尿藥，逐漸降低血壓，使血壓降低20％左右。原來血壓正常者，血壓可維持在正常的低水平，即收縮壓維持在12－14千帕(90－l04毫米汞柱)。

(3)降低顱內(nèi)壓：為了降低顱內(nèi)壓，預防腦疝，防止蛛網(wǎng)膜粘連，根據(jù)病情可用20％甘露醇加氟美松靜滴，這樣能加強脫水作用。氟美松對降低顱內(nèi)壓和減輕蛛網(wǎng)膜粘連有作用。使用脫水、降顱壓藥時，應快速靜脈滴注，要求15－30分鐘滴完。視病情用藥l－2周。在用藥過程中，要注意維持水電解質平衡和心腎功能狀態(tài)。

(4)腰穿放腦脊液療法：適用于原發(fā)性SAH，病情相對穩(wěn)定的病人。病人頭痛、嘔吐較重，藥物療效差，可采取放出血性腦脊液的辦法，緩慢地放腦脊液，將顱內(nèi)壓降至初壓的2／3即可。這既降低顱內(nèi)壓力，又可減輕血液對腦膜的刺激，預防以后的蛛網(wǎng)膜粘連。

(5)用止血藥物：抗纖維蛋白溶解酶類止血藥物，能預防動脈瘤再次破裂出血。如6—氨基己酸能與纖溶酶原激活物質產(chǎn)生競爭性抑制，使纖溶酶原不能轉變?yōu)槔w溶酶，從而使纖維蛋白不易被相對應的酶所破壞，因而可延遲血塊的溶解，也就是出血部位被纖維蛋白固定較牢固。常用6—氨基己酸、對羧基節(jié)胺、止血敏等，加入5％葡萄糖液250毫升內(nèi)靜滴。止血藥需用多長時間，應視病情而異，通常用7－10天或稍長。

(6)對抗腦血管痙攣：為了解除SAH所致的腦血管痙攣，可用異丙基腎上腺素、利血平，必要時可與利多卡因配合。目前多主張用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平可阻止鈣離子的內(nèi)流，擴張血管，解除動脈痙攣。用法：可在發(fā)病的第3天開始口服，每次30毫克，每日3次，用至3周或更長。

(7)對癥處理：頭痛劇烈、煩躁不安，可肌注或曰服安定、魯米那、顱痛定或強痛定，常規(guī)用量，或視病情酌定。必要時用亞冬眠療法，或腰穿放腦脊液，以減輕癥狀。大便秘結者，以番瀉葉50克開水泡服，或開塞露納肛以通便。

(8)防治感染，嚴重病人應給抗生素預防感染；若已感染者，應針對感染的程度及病原菌，給予相應的抗生素治療。如發(fā)病后即出現(xiàn)高熱，多為中樞熱，物理降溫為主。發(fā)病3一4日后體溫逐漸升高者，應考慮繼發(fā)感染所致，須積極抗感染。

(9)手術治療：目前認為由腦動脈瘤和動靜脈畸形所致的SAH，一旦診斷確立，應爭取手術治療，以避免再發(fā)。

手術對象的選擇：①對輕度頭痛、頸強直或頭痛劇烈，但無定位體征者，應早期手術。②對神志模糊、煩躁不安、有局灶體征或淺昏迷伴偏癱、去大腦強直者，因多有明顯腦水腫或血管痙攣，先保守治療，待病情好轉后，擇期手術。若顱內(nèi)有血腫，病情進行性惡化，應盡快手術減壓。③對深昏迷，有去大腦強直，生命體征不穩(wěn)定者，因病情危重，不宜手術。