中醫(yī)古籍
  • 評(píng)王孟英編《三時(shí)伏氣外感篇》

    《三時(shí)伏氣外感》是王孟英葉氏《幼科要略》中有關(guān)溫病的一些內(nèi)容編輯而成。這些內(nèi)容,在王氏之前醫(yī)家不甚重視,原因是“大方家視為幼科治法,不過(guò)附庸于此集,皆不甚留意;而習(xí)幼科者,謂此書(shū)為大方之指南,更不過(guò)問(wèn)也”,王氏有鑒于此,故在編著《溫?zé)峤?jīng)緯》時(shí),“于溫?zé)嵴摵?,附載春溫夏暑秋燥諸條”,目的在彰葉氏溫?zé)嶂畬W(xué),嗣后也確實(shí)引起了醫(yī)界對(duì)它的注重。因此,王氏此舉,是確有成績(jī),值得肯定的。但也有一些欠當(dāng)之處,應(yīng)當(dāng)提出商榷。

    一、刪冬時(shí)伏氣外感之欠當(dāng)

    《幼科要略》著重論兩個(gè)方面的內(nèi)容,一論四時(shí)伏氣外感病,一論疹痘驚疳等兒科病。誠(chéng)如近人所說(shuō):“葉氏在這篇著作中,詳細(xì)地論述了四時(shí)溫病的辨證論治法,充分反映了他豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),這是十分可貴的?!毙祆`胎、王孟英諸家,對(duì)《幼科要略》評(píng)價(jià)甚高,徐氏說(shuō)它“和平精切,字字金玉,可法可傳。”王氏說(shuō)它“為先生手定”,雖為小兒說(shuō)法,大人亦可借鑒。既然如此,將詳細(xì)論述四時(shí)溫病之作,刪去冬時(shí)伏氣外感的內(nèi)容,編后定名為《三時(shí)伏氣外感》,是顯然欠當(dāng)?shù)摹!队卓埔浴分?,“夫春溫夏熱,秋涼冬寒,四時(shí)之序也”至“茲以四氣常法列左。”一段文字,是論四時(shí)伏氣外感病之概論,王氏為了符合把“四時(shí)”改成為“三時(shí)”的編法,這段概論自然只好一并刪去。這樣做,誤使后人以為《幼科要略〗原只論三時(shí)伏氣外感病而不及于冬時(shí),是極不妥當(dāng)?shù)摹:笕寺识嘌赜闷淦?,置冬時(shí)伏氣外感之文而不論,使葉氏論冬溫之文泯滅而不彰,王氏難辭作俑之咎。但近人竟曲為辯飾,說(shuō)“改名為《三時(shí)伏氣外感》這是有原因的。其一,王氏曾說(shuō):‘奈大方家視為幼科治法,不過(guò)附庸于此集,皆不甚留意;而習(xí)幼科者,謂此書(shū)為大方之指南,更不過(guò)問(wèn)焉。將闡發(fā)葉氏之東扶、鞠通、虛谷者,亦皆忽略而未之及也。予謂雖為小兒說(shuō)法,大人豈有他殊,故于溫?zé)嵴摵螅捷d春溫、夏暑、秋燥諸條,舉一反三,不僅為活幼之慈航矣?!@是王氏改名的理由之一。其二,華岫云注《溫?zé)嵴摗氛f(shuō):‘邪從口鼻而入,故曰上受,但春溫冬時(shí)伏寒,藏于少陰,遇春時(shí)溫氣而發(fā),非必上受上邪也;。王孟英引沈堯封云:‘溫亦火之氣也,蓋火之微者曰溫,火之甚者日熱,三時(shí)皆有,惟暑為天上之火,獨(dú)甚于夏令耳?!J(rèn)為這就是王孟英稱(chēng)三時(shí)伏氣而不稱(chēng)四時(shí)的理由?!惫P者以為,醫(yī)界不重視《幼科要略》,根本不成為改四時(shí)為三時(shí)的理由,此實(shí)無(wú)須多辯,華氏注亦然。至于沈氏所云,原意為溫?zé)岵〈呵锒龝r(shí)皆有,惟暑病獨(dú)甚于夏令,引此作為改四時(shí)為三時(shí)之理由,尤見(jiàn)荒謬。

    二、辨冬時(shí)外感伏氣文之不當(dāng)刪

    由于王氏改四時(shí)為三時(shí)的做法醫(yī)多不辯其失,咸為承襲,甚加曲釋。加上葉氏論四時(shí)伏氣外感,以春溫、夏熱、秋燥、冬寒標(biāo)目,而冬寒(即正傷寒)不屬于溫病。致人莫知王氏改四時(shí)為三時(shí)之非,故冬時(shí)外感伏氣文不當(dāng)刪之理由,尚須加以申說(shuō)。葉氏論四時(shí)外感以新感伏氣為大綱,《幼科要略》亦然,葉氏論春季外感,于伏氣則有春溫之論,于新感則有風(fēng)溫之說(shuō);論夏季外感,于伏氣則有“發(fā)自陽(yáng)明”、“伏熱煩渴”諸論,于新感則有“夏季溫?zé)嵘鲜?,首先入肺”,“穢暑吸入,內(nèi)結(jié)募原”等說(shuō)(唯《溫?zé)嵴摗穼?zhuān)論新感。《幼科要略》著重論伏氣,于新感暑病文略,須取有關(guān)案互參);論秋季外感,于伏氣則有伏暑諸案,于新感則有秋燥之條;其論冬季外感亦然。冬季新感病若系“暴冷折陽(yáng),外感發(fā)熱,頭痛身痛,嘔惡,必從太陽(yáng)”,此即正傷寒,此固不屬于溫病。但“若冬令應(yīng)寒,氣候溫暖,當(dāng)藏反泄,即能致病,名曰冬溫?!倍瑴貫椴?,亦有新感、伏氣兩種,新感冬溫,邪自外入,首先犯肺,與風(fēng)溫不殊;若伏氣冬溫,即系新感引發(fā),亦以里熱為主,故葉氏云:“若涉表邪一二,里熱必兼七八?!贝朔N冬溫,因“里熱熾烈”,故葉氏明文指出:“其治法按癥,必以里癥為主?!比灰蛎嫌ⅹ?dú)舍棄有關(guān)論冬溫文,后人誤會(huì)冬季無(wú)伏氣溫病,遂使葉氏溫?zé)嶂畬W(xué)殘缺而不全,故欲為葉氏溫?zé)釋W(xué)說(shuō)存真,尚須就有關(guān)冬溫之文結(jié)合其醫(yī)案探究之。

    三、葉氏伏氣冬溫案析評(píng)

    《幼科要略》有議論,有醫(yī)案,但以議論為主,且論亦不全,故欲研究葉氏四時(shí)伏氣外感治法,尚須結(jié)合有關(guān)醫(yī)案參考之。今為明葉氏治冬溫之法以證孟英刪冬時(shí)伏氣外感文之欠當(dāng),特舉有代表性之冬溫醫(yī)案數(shù)則析評(píng)之。

    (一)、冬溫火化,熱毒內(nèi)陷案某,溫邪發(fā)痧不透,熱毒內(nèi)陷深藏,上薰肺為喘,下攻腸則利,皆冬溫化火之癥,《經(jīng)》云:火淫于內(nèi),治以苦寒。幼科不究病本,不明藥中氣味,愈治愈危,至此兇危。川連、黃芩、飛滑石、炒銀花、連翹、甘草、丹皮、地骨皮(《幼科要略-痧疹門(mén)》)。按:麻疹為過(guò)去幼科中最為常見(jiàn)的伏氣溫病,故占兒科四大癥之首。此病是伏溫?zé)岫緩难职l(fā)出氣分,故即由外感風(fēng)寒引發(fā),亦切忌只治外不治里,故葉氏說(shuō):“癮疹丹痧,非徒風(fēng)寒”,“……即有腹痛下利諸癥,其治法按癥,必以里癥為主,稍兼清散為主,設(shè)用辛溫,禍不旋踵矣。”上案伏氣不能順利外透、化火內(nèi)陷故病變兇危,但病癥屬實(shí),故治療從清熱解毒、透邪涼血入手。孟英編改“要略”,于兒科四大證無(wú)取乎痧、驚、痘,唯取疳、脹、瘧、痢諸癥,就溫病角度言,亦是取舍失當(dāng)。

    (二)、冬溫下虛,伏熱內(nèi)發(fā)案積勞伏熱,值初冬溫暖,天地氣不收降,伏邪因之而發(fā),是為冬溫,實(shí)非暴感,表散無(wú)謂,其痰喘氣促,左脅刺痛,系身中左升不已,右降失職,高年五液已衰,炎上之威莫制,脈現(xiàn)左細(xì)右博,尤屬陰氣先傷,煩勞兼以嗔怒,亦主七情動(dòng)陽(yáng),從來(lái)內(nèi)傷兼癥,不與外感同法,苦辛劫燥胃津,陰液日就枯杭,故仲景凡于老人虛體,必以甘藥調(diào)之,夫喘咳之來(lái),固是肺熱,以診脈面色論之,為下虛,正氣不主攝納,腎病何疑,即初起熱利,亦是陰不固,擬用復(fù)脈湯。炙甘草、細(xì)生地、炒麥冬、生白芍、麻仁,蔗漿(《清代名醫(yī)醫(yī)案大全-葉天士醫(yī)案》)。按:葉氏治冬溫,有實(shí)熱證、虛熱證、外寒內(nèi)熱癥、虛實(shí)兼夾癥之辨,上某案為實(shí)熱癥,故立法苦寒以瀉火,本案為虛熱癥,故立法甘寒以養(yǎng)陰,此可對(duì)勘。

    (三)、陰虛感邪,虛實(shí)挾雜案胡,脈數(shù)舌赤,耳聾胸悶,素有痰火,近日冬溫引動(dòng)復(fù)病,加以勞復(fù),小溲不利,議治胞絡(luò)之熱。鮮生地五錢(qián),竹葉心一錢(qián),丹參錢(qián)半、元參錢(qián)半,石菖蒲根六分、陳膽星六分(《臨癥指南醫(yī)案-溫?zé)衢T(mén)》)。按:冬溫的虛實(shí)兼挾癥,有體虛感邪者,亦有熱灼陰傷者。后者可撤熱保陰、苦寒堅(jiān)陰,或清熱養(yǎng)陰、相機(jī)并用。前者則須一面養(yǎng)陰斂陽(yáng),一面清透溫邪,本案治法,正是如此,故方以生地、玄參、竹葉滋陰清透為主,此與黑膏方藥雖異而法實(shí)同;其用丹參、菖蒲、膽星,旨在通血分之瘀,疏氣分之滯,以利邪機(jī)之透達(dá),且可防痰火之蒙閉。

    (四)、冬溫咳嗽,外寒內(nèi)熱案冬溫咳嗽,忽值暴冷,外寒內(nèi)熱,引動(dòng)宿痰伏飲,夜臥氣沖欲坐,喉咽氣息有聲,宜暖護(hù)安居,從痰飲門(mén)越婢法。麻黃、甘草、石膏、生姜、大棗(《清代名醫(yī)醫(yī)案大全-葉天士醫(yī)案》)。按:《臨癥指南醫(yī)案-咳嗽門(mén)》吳四一案、某二八案、某三十案,失音門(mén)吳三六案、宋三十案等有關(guān)醫(yī)案來(lái)看,葉氏治外寒內(nèi)熱之感癥,習(xí)用麻杏甘石湯、越婢湯諸方,鞠通著《溫病條辨》,雖旨在發(fā)揚(yáng)葉氏溫?zé)嶂畬W(xué),但忽視了葉氏這一藥法,致有桂枝(倍桂)湯治溫病之謬。

    結(jié)語(yǔ)

    《幼科要略》是論幼科常見(jiàn)病之作,不是論溫之專(zhuān)著。從溫病學(xué)角度看,此著含有不少有關(guān)溫病的內(nèi)容,但因?yàn)榉菍?zhuān)著,故不可能完善無(wú)缺。孟英為了揚(yáng)葉氏伏溫之學(xué),特從溫病這角度進(jìn)行重編注釋?zhuān)涑煽?jī)和貢獻(xiàn),應(yīng)予肯定。但取舍欠當(dāng),編排亦亂,特別是刪去有關(guān)冬溫的內(nèi)容,使一本四時(shí)伏氣外感并論之書(shū)變成了《三時(shí)伏氣外感篇》,殊覺(jué)失當(dāng),筆者有鑒于此,已重訂《幼科要略》,詳為注釋?zhuān)珪?shū)甫成而尚未售,現(xiàn)述緣起為本文,獻(xiàn)呈醫(yī)界,期與賢達(dá)共研討。

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