戰(zhàn)國至東漢時(shí)期(5)《傷寒雜病論》

《傷 寒 雜 病 論》 東漢名醫(yī)張仲景撰寫的《傷寒雜病論》是中國醫(yī)學(xué)史上久負(fù)盛名的一部醫(yī)學(xué)著作。它在《內(nèi)經(jīng)》理論的指導(dǎo)下，總結(jié)了東漢以前眾多醫(yī)家和作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，以六經(jīng)論傷寒，以臟腑論雜病，提出包括理、法、方、藥在內(nèi)的辨證論治原則，成為我國臨證醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的重要標(biāo)志。 沿革與流傳 《傷寒雜病論》約成書于東漢末年的建安年間（公元200-210年），共十六卷，包括傷寒和雜病兩部分。由于當(dāng)時(shí)兵荒馬亂，原著已散佚不全。但其中的傷寒部分，經(jīng)西晉醫(yī)家王叔和搜集整理，編成了《傷寒論》一書。以后，經(jīng)過東晉、南北朝的分裂對(duì)立，這部書時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。到唐代孫思邈所著的《千金要方》一書中，僅有少數(shù)《傷寒論》條文被征引，直到孫思邈晚年撰寫《千金翼方》時(shí)，才將《傷寒論》的大部分內(nèi)容收載于卷九、卷十之中。公元1064年，宋代校正醫(yī)書書林億、高保衡等人對(duì)此書進(jìn)行了考證?？?，將《傷寒論》分為十卷、三百九十七條后正式出版刊印，從此，這部重要的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作才得以流傳至今。現(xiàn)在通行的《傷寒論》有兩種版本，即宋版本和成注本。宋版本國內(nèi)已無原刻本，只有明代萬歷二十七年（1599年）趙開美的復(fù)刻本。成注本是金代醫(yī)家成無己注解《傷寒論》的著作。由于成無己距宋代校正醫(yī)書局出版《傷寒論》的年代比較接近，所以從成注本中可以反映出宋版《傷寒論》的原貌。 《傷寒雜病論》的雜病部分也曾一度失傳，其中的內(nèi)容在后世出版的方書中得到轉(zhuǎn)載。在孫思邈的《千金要方》和《千金翼方》中，對(duì)此有相當(dāng)?shù)挠涊d。北宋翰學(xué)士王洙在翰林院所存的殘舊書籍中，得到一部《金匱玉函要略方》，這實(shí)際上就是《傷寒雜病論》的節(jié)略本。該書共三卷，上卷論傷寒病，中卷論雜病，下卷記載方劑及有關(guān)婦科的理論。以后宋代林億等人在校訂此書時(shí)，因《傷寒論》已有傳本，就把上卷刪去只保留中、下卷部分。為了便于臨床應(yīng)用，又把下卷的方劑分另列在各種病證之下，重新編為上、中、下三卷。此外，還采集各家方書中轉(zhuǎn)載張仲景治療的醫(yī)方及后世一醫(yī)家的良方，分類附在每篇之后，命名為《金匱要略方論》，簡稱《金匱要略》，流傳至今。因此，目前我們所能見到的《傷寒論》、《金匱要略》，是從《傷寒雜病論》中分割而成的。 另一種說法認(rèn)為，《傷寒論》和《金匱要略》是由晉代醫(yī)家王叔和整理編篡而成的，但以后書名、卷數(shù)、分合又有所改變。直至宋代校正醫(yī)書局時(shí)，才有《傷寒論》十卷和《金匱要略》三卷。 內(nèi)容與成就 《傷寒雜病論》一書，以六經(jīng)論傷寒，以臟腑論雜病，提出了包括理、法、方、藥在內(nèi)的較為完整的辨證論治原則，使中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐緊密地結(jié)合起來。 確立辨證論治原則 《傷寒雜病論》中首次確立了辨證論治的原則，主要表現(xiàn)在六經(jīng)辨證和臟腑辨證兩個(gè)方面。 1. 六經(jīng)辨證 “傷寒”在古代原是一個(gè)廣義的概念，它包括了一切外感疾病及各種疫病。《內(nèi)經(jīng)》將外感發(fā)熱疾病的原因歸之于“傷寒”，并敘述了外感疾病從巨陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六經(jīng)傳變的形式。張仲景在此基礎(chǔ)上，考察了整個(gè)外感病的發(fā)展變化過程，根據(jù)病邪侵入經(jīng)絡(luò)、臟腑的盛衰程度，患者正氣強(qiáng)弱以及有無宿疾等情況，尋找發(fā)病的規(guī)律，提出了許多新的見解，概括起來，就是以六經(jīng)論傷寒，即把外感發(fā)熱病在發(fā)展過程中各個(gè)階段所呈現(xiàn)的各種綜合癥狀，作為辨證論治的綱領(lǐng)，即：病邪客于肌表，表現(xiàn)為以“營衛(wèi)不和”為特征的證候，即為“太陽病”；若邪正相搏于表里之間，即為“少陽病”；若邪由表入里，表現(xiàn)為陽熱熾盛者，則屬“陽明病”。三陽病的特點(diǎn)是邪盛正不衰，故以表、熱、里證為主，病程比較短。而三陰病則多為臟腑本已虛損，或邪熱猖厥，從表入于里，或由于三陽病治療不得法，損及正氣而致，因此多見虛寒里證，病程相對(duì)也較長。張仲景還指出，由于患者的具體情況各異，外感病不一定是按照六經(jīng)逐經(jīng)傳變，其中有傳與不傳，有循經(jīng)傳或越經(jīng)傳，還有直中某經(jīng)，有一經(jīng)病，也有二經(jīng)、三經(jīng)的合病與并病，還有因診治不當(dāng)所引起的變證、壞證等等。所謂六經(jīng)辨證，就是把一切外感熱病的癥狀分為六大類。在證候變化方面，張仲景提出了虛實(shí)、寒熱，這些又以陰陽為總綱。在診斷傷寒病時(shí)，先別陰陽，然后分表里、虛實(shí)、寒熱。這樣，通過對(duì)六經(jīng)證候的歸納，可以分清諸證的主次，認(rèn)識(shí)證候的屬性及變化，以此作為施治的論據(jù)。 2. 臟腑辨證 《金匱要略》全書共有25篇，主要是以臟腑辨證論述內(nèi)科雜病及婦科的部分病證。其辨證論治精神與《傷寒論》一致，只是不以六經(jīng)分證，而是以病證分篇。依據(jù)病機(jī)相同，證候相似或病位相近的大體情況，幾個(gè)病合為一篇，如百合、狐惑、陰陽毒三者病機(jī)接近，因而合為一篇；痙、濕、暍三病在初起時(shí)，多有惡寒、發(fā)熱的表熱證，所以合為一篇。有些不便歸類的若干病證也被合并成篇。書中對(duì)各種病證的辨證分類精細(xì)而切要，對(duì)病因病機(jī)及診斷、治療的論述均非常精辟，充分體現(xiàn)了其“辨病脈證并治”的精神。 《傷寒雜病論》對(duì)脈法的論述也很精辟，在全部398條原文中，有145條論及脈，涉及到的脈型有18種，相兼脈51種，其中大多借脈象來說明病因病機(jī)，同時(shí)脈象還被作為鑒別診斷的依據(jù)。書中還有舌診的內(nèi)容，開后世舌診之先河?！吧嗵ァ币辉~，首見于該書。 在病因分析方面，書中提到了“三因致病說”，認(rèn)為病因分為三類：“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷”。 《傷寒雜病論》還強(qiáng)調(diào)了預(yù)防疾病和防止疾病傳變發(fā)展，如提到“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，“人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之?！边@是在辨證論治的具體過程中深刻體現(xiàn)并發(fā)揮了《內(nèi)經(jīng)》的“治未病”思想。 《金匱要略》中有關(guān)于急救技術(shù)的內(nèi)容，書中記述的對(duì)自縊者搶救時(shí)所采用的方法，就是中國最早的人工呼吸法，其操作和要領(lǐng)與現(xiàn)代臨床應(yīng)用的人工呼吸法是基本一致的。 對(duì)方劑學(xué)的貢獻(xiàn) 確立了方劑的立法組方的原則 《傷寒雜病論》中共記載了方劑375首，其中《傷寒論》載方113首（實(shí)際上為112首，因禹余糧丸有方無藥），《金匱要略》載方262首。除去重復(fù)，實(shí)際收方269首，使用藥物214味，基本概括了臨床各科的常用方劑。 《傷寒雜病論》中的方劑立方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精確恰當(dāng)，化裁靈活，體現(xiàn)了君、臣、佐、使的組方原則。如麻黃湯是治療傷寒表實(shí)證的代表方劑，用藥僅四味，卻君藥、臣藥、佐藥、使藥齊全，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥十分恰當(dāng)。根據(jù)病情和兼證的不同，方劑可以化裁加減。如麻黃湯即可派生出麻黃加術(shù)湯、麻杏苡仁湯、大青龍湯等方劑。 《傷寒雜病論》十分重視藥物劑量的變化，有些方劑盡管藥味組成相同，但由于主藥劑量各異，其治療作用就不相同，桂枝湯和桂枝加桂湯就是一個(gè)很好的例證。也有些方劑，雖然藥味組成相同，但因藥物劑量不同，導(dǎo)致方劑的君臣佐使的組合發(fā)生變化，出現(xiàn)不同的治療效果，如小承氣湯、厚樸大黃湯、厚樸三物湯三方的組成便是一例。因此后人稱贊《傷寒雜病論》“藥味增減，分兩輕重，差之毫厘，失之千里”。 《傷寒雜病論》中還非常注重藥物經(jīng)過配伍所發(fā)生的協(xié)同作用。如全書共有百余首方劑使用了桂枝，桂枝與不同的藥物配伍，發(fā)揮的效用也不盡相同。 書中創(chuàng)立的方劑，絕大多數(shù)都行之有效地流傳至今，被尊為“經(jīng)方”。目前不少經(jīng)方仍被廣泛地應(yīng)用于臨床，如白虎湯、麻杏石甘湯、茵陳蒿湯、瓜蔞薤白白酒湯、炙甘草湯、承氣湯、白頭翁湯、桂枝湯等。因此，張仲景被譽(yù)為“醫(yī)方之祖”。 強(qiáng)調(diào)藥物的炮制和劑型 《傷寒雜病論》對(duì)藥物的炮制方法非常重視，認(rèn)為通過炮制可以改變藥性，達(dá)到增強(qiáng)藥物作用或減輕藥物副作用的目的。書中記載了多種炮制方法。如附子、烏頭生用毒性大，所以一般都需要炮制；干姜炮用有辛通而兼苦降的功效，等等。 書中所用劑型之多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了以往醫(yī)籍和簡帛的記載。其劑型選擇原則是因病制劑。湯劑具有吸收快，藥力大，奏效顯著，能隨證加減藥味和藥量，適合于復(fù)雜的臨床變化的特點(diǎn)，因此其應(yīng)用最為廣泛；丸劑藥性舒緩，適用于病程較長而又難以速效的情況；散劑發(fā)揮效力比湯劑迅速，且無須煎熬，服用方便，為搶救危重病人的首選劑型。此外，書中還記載了洗劑、滴耳劑等多種外用劑型，對(duì)某些劑型的加工方法還作了較為詳盡的記述。 注重藥物的煎服方法 《傷寒雜病論》十分講究藥物的煎服方法，對(duì)煎藥的火候、時(shí)間、先煎、后入、綿裹、泡汁、烊、沖等具體內(nèi)容均有詳細(xì)說明。另外，書中還根據(jù)患者體質(zhì)、病變部位、病情輕重、病程長短，以及臟氣盛衰、陰陽消長等具體情況，提出了平旦服、空心服、先食飲服、頓服、分溫再服、日三服、日三夜一服等不同的服藥法。經(jīng)多年的實(shí)踐證明，這些煎服方法具有相當(dāng)?shù)目茖W(xué)價(jià)值，是治療效果的重要保證。 3. 對(duì)后世的影響 從整部《傷寒雜病論》來看，實(shí)際上已概括了中醫(yī)的望、聞、問、切四診，陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)八綱，以及汗、吐、下、和、清、溫、補(bǔ)、消（利）等八種治療方法。該書正式確立了辨證論治法則，為中醫(yī)臨證醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。作為我國醫(yī)學(xué)史上影響最大的著作之一，《傷寒雜病論》被后人視為中醫(yī)經(jīng)典著作。1700多年以來，書中的所確立的辨證論治原則始終有效地指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床實(shí)踐，書中提出的六經(jīng)分證、病證結(jié)合的辨證方法，被后代醫(yī)家推崇備至。不僅對(duì)后世臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了重大貢獻(xiàn)，而且至今仍在臨床上發(fā)揮著作用。歷代許多有成就的醫(yī)學(xué)家，諸如晉代的王叔和，唐代的孫思邈，宋代的韓祗和、龐安時(shí)、朱肱、許叔微，金代的成無己，以及明清時(shí)代的許多醫(yī)家，無一不重視對(duì)《傷寒雜病論》的研究，并把它視為習(xí)醫(yī)者的必讀之書。自宋代以來，官辦醫(yī)學(xué)校還把該書作為教材，同時(shí)對(duì)《傷寒雜病論》的研究也更為盛行，出現(xiàn)了大批注解、闡發(fā)《傷寒論》的著作，明清時(shí)代甚至形成了學(xué)術(shù)上的“傷寒學(xué)派”。自唐宋以來，《傷寒雜病論》的影響還遠(yuǎn)及日本、朝鮮及東南亞各國。直到今天，日本還有許多醫(yī)家成立了專門研究《傷寒論》的團(tuán)體，他們不僅采用《傷寒雜病論》原方治病，而且還把其中一些方劑制成成藥，廣泛應(yīng)用于臨床。