跨越時(shí)空的對(duì)立相承

王兵　劉少燦　河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

李東垣的脾胃內(nèi)傷虛損學(xué)，主要闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》“土者生萬(wàn)物”理論，將四臟之病統(tǒng)一于脾胃虛病變之下；張德英之脾實(shí)痰盛理論思想，主要闡釋《內(nèi)經(jīng)》“高粱厚味，釀生痰濁”之理，將四臟之病統(tǒng)一于脾胃痰盛病變之下。

李東垣對(duì)脾胃虛證，治在補(bǔ)土，立補(bǔ)脾益胃，以升元?dú)猓桓蕼刂畡?，以除大熱；升?yáng)散火，以瀉陰火之法，創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等許多新方；張德英對(duì)脾胃實(shí)證，治在瀉土，立瀉土降濁、繁木制土、生金消土之法，創(chuàng)制木疏湯、化金湯等許多新方。

李東垣為金元四大家之一，創(chuàng)立了補(bǔ)土學(xué)說(shuō)；張德英為河北醫(yī)科大學(xué)教授，開(kāi)立瀉土學(xué)學(xué)說(shuō)。二者在很多方面具有相似之處，都重視中土以化萬(wàn)物之理，都圍繞脾胃與四臟關(guān)系展開(kāi)論述，只是虛實(shí)各異，一重補(bǔ)土虛，一重瀉土實(shí)，故而在理法方藥上又有許多對(duì)立統(tǒng)一之處。然而東垣補(bǔ)土學(xué)派已盡人皆知，但是張德英瀉土之說(shuō)卻杳無(wú)人提。

筆者有幸跟隨張德英老師學(xué)習(xí)，觀其臨證理法方藥完備，療效神奇，屢起沉疴，較之東垣補(bǔ)土學(xué)說(shuō)可謂不相伯仲，故而淺疏此文，對(duì)瀉土學(xué)說(shuō)加以梳理，并與補(bǔ)土學(xué)派略作對(duì)比。

皆源于《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》

東垣的脾胃內(nèi)傷虛損學(xué)，主要闡發(fā)《內(nèi)經(jīng)》“土者生萬(wàn)物”理論。東垣曾自述“幼自《難》《素》于易水張?jiān)叵壬?，他不僅重視《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的學(xué)習(xí)，而且對(duì)于《傷寒論》亦有精深研究，嘗言：“著論處方已詳矣，然恐或者不知其源，而無(wú)所考據(jù)，復(fù)以《黃帝內(nèi)經(jīng)》，仲景所論脾胃者列于左。”其在闡述脾胃學(xué)說(shuō)之時(shí)，理論依據(jù)皆出《內(nèi)經(jīng)》，僅就其代表著作《脾胃論》開(kāi)篇的“脾胃虛實(shí)傳變論”一節(jié)中，就有14處援引《內(nèi)經(jīng)》原文，另外在其他如《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》、《醫(yī)學(xué)發(fā)明》、《活法機(jī)要》等著作中，也多次以《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》理論來(lái)闡發(fā)自己的觀點(diǎn)，如“人以水谷為本”；“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”；“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病”；“胃虛元?dú)獠蛔阒T病所生”等等。上述學(xué)術(shù)觀點(diǎn)以及他所提出的甘溫除熱，升陽(yáng)瀉火等用藥法度，皆是在繼承《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》基礎(chǔ)之上的創(chuàng)新與提高。

張德英之脾實(shí)痰盛理論思想，主要闡釋《內(nèi)經(jīng)》“高粱厚味，釀生痰濁”之理。張德英深究經(jīng)旨，認(rèn)識(shí)到早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，已經(jīng)述及脾有實(shí)證，《靈樞·本神》便明確提出：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安；實(shí)則腹脹，經(jīng)溲不利?！辈⑶耶?dāng)時(shí)亦有痰證之理論雛形，譬若《素問(wèn)·奇病論》帝曰：“有病口甘者，病名為何？何以得之？”岐伯曰：“此五氣之溢也，名曰脾癉，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也。”張德英解為：五者，土之?dāng)?shù)，五氣者，土氣也。五氣之溢，乃為土家之實(shí)，土實(shí)則壅，導(dǎo)致“中滿”，土壅氣機(jī)阻滯生熱，導(dǎo)致“脾癉”，皆因“數(shù)食甘美”、膏粱厚味所致，治當(dāng)取蘭，蘭者，青也，草以蘭名，木勝可知，脾實(shí)痰盛，制以木藥，木能克土之理。

此外，張德英對(duì)于仲景《傷寒論》亦是推崇備至，臨床常用茵陳蒿湯、大小承氣湯、瓜蔞薤白半夏湯、半夏厚樸湯、小陷胸湯、射干麻黃湯等加減化裁，以療痰證。并且在此基礎(chǔ)之上根據(jù)“格物致知”思想，對(duì)于仲景所用化痰藥物，如黃芩、竹茹、蘇子、桔梗、枳實(shí)、厚樸、瓜蔞等都有發(fā)明，提出了新的認(rèn)識(shí)。

皆是應(yīng)時(shí)而生

任何一個(gè)時(shí)期，都有其特定的時(shí)代產(chǎn)物，中醫(yī)學(xué)的發(fā)展亦是如此。各朝各代皆因當(dāng)時(shí)自然、社會(huì)、生活、環(huán)境不同而催生出不同學(xué)說(shuō)流派，極大地豐富了中醫(yī)學(xué)的理論，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

金元時(shí)期，經(jīng)方派勢(shì)力很大，治病照搬古方，因而誤治致死者不少，而東垣卻結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)狀況，考慮到許多人得病并非外感風(fēng)寒，而是因?yàn)閼?zhàn)亂頻繁，疾病流行，人們?cè)诒鸟R亂之中，顛沛流離，勞役過(guò)度，起居無(wú)時(shí)，飲食不調(diào)，饑飽無(wú)度，加之精神恐懼緊張，進(jìn)而損傷脾胃，耗散元?dú)?，?dǎo)致各種疾病發(fā)生。所以東垣在治療上重視脾胃，提倡甘溫補(bǔ)益，升陽(yáng)益氣，創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等許多新方，活人無(wú)數(shù)。

今時(shí)之世，天下太平，社會(huì)和諧，科技發(fā)達(dá)，物質(zhì)豐富，人民生活水平大為提高，精米白面代替了昔日的五谷雜糧，膏粱美食，醇酒厚味，終日不乏，胃納豐足。而且人們少有勞作，多處安逸，遂多見(jiàn)大腹便便，形體豐腴，肉多臃實(shí)之人。如此營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)多，消耗太少，多余營(yíng)養(yǎng)積痰釀濁，壅滯脾胃，危害四臟，導(dǎo)致各種病癥發(fā)生。所以張德英在治療上也重視脾胃，提倡瀉土降濁，繁木制土，創(chuàng)制木疏湯、化金湯等許多新方，以療眾疾。

脾虛證與脾實(shí)證之機(jī)

東垣論脾虛，強(qiáng)調(diào)“人以胃氣為本”，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”；“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”認(rèn)為脾胃為元?dú)庵?，為升降之樞紐，元?dú)庥质侨松砹⒚?，脾胃虛損，脾清不升，胃濁不降，必致元陽(yáng)之氣無(wú)以達(dá)于四旁他臟，故有“肝之脾胃病”、“心之脾胃病”、“肺之脾胃病”、“腎之脾胃病”之說(shuō)。東垣將四臟之病統(tǒng)一于脾胃虛病變之下，通過(guò)治脾胃以療四臟，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，堪稱妙法。

張德英論脾實(shí)，提出“脾有實(shí)證，痰濁即是”；“痰害四臟，百病由生”，認(rèn)為痰源水谷，生于中土，溫升于心肺，涼降于肝腎而阻氣血，為害四臟，故而謂“五臟皆可見(jiàn)痰，非獨(dú)在脾也”。張德英將四臟之病統(tǒng)一于脾胃痰盛病變之下，治脾胃痰實(shí)，以療四臟，開(kāi)創(chuàng)治病之新法門(mén)。

治法方藥據(jù)脾之虛實(shí)各異

東垣論脾虛，以補(bǔ)土升陽(yáng)為主，認(rèn)為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元?dú)獠拍艹渑?，四臟功能才能發(fā)揮，生機(jī)才能活躍，陰火才能潛藏。張德英言脾實(shí)，以瀉土降濁為要，認(rèn)為痰濁屬陰，性喜下趨，故而治療當(dāng)順其性，助其涼降，瀉痰降濁。濁陰得降，清陽(yáng)自升。

東垣對(duì)于脾虛及其所致的各種病理改變，治在補(bǔ)土，所立治法主要有三種：補(bǔ)脾益胃，以升元?dú)猓桓蕼刂畡?，以除大熱；升?yáng)散火，以瀉陰火。補(bǔ)脾益氣升元，乃為東垣臨床治療疾病的總則，觀其所制之方，多含此意。如《蘭室秘藏》“胃脘痛門(mén)”草豆蔻丸中人參、黃芪、豆蔻、益智仁補(bǔ)脾益氣，柴胡、陳皮以升元?dú)?。甘溫除熱，即是“以辛甘之劑補(bǔ)其中而升其陽(yáng)”，選用甘溫之藥補(bǔ)益脾胃，升其元陽(yáng)，從而使陰火戢斂，不乘土位，熱自得除，代表方如補(bǔ)中益氣湯。升陽(yáng)散火，針對(duì)脾虛中氣下陷，元陽(yáng)不能上行陽(yáng)道，下焦陰火上乘充斥肌表腠理，不得發(fā)越，具體用法即在甘溫益氣基礎(chǔ)之上配伍辛散之藥，發(fā)散郁遏之陰火，代表方如升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)益胃湯等。補(bǔ)脾胃，升元陽(yáng)，瀉陰火，三者或單獨(dú)運(yùn)用，或兼二、兼三配合使用，因病而定，無(wú)有定法。其《脾胃論》記載的第一個(gè)方劑“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯”，即是三法的有機(jī)結(jié)合。

張德英對(duì)于脾實(shí)及其所致的各種病理改變，治在瀉土，所立之治法亦主要有三種：瀉土降濁、繁木制土、生金消土。痰證即為脾土之實(shí)，實(shí)則瀉之，治療當(dāng)予瀉土為主，因痰之體屬陰，陰當(dāng)沉降，故以降濁為順，代表方如大小承氣湯。繁木制土，乃據(jù)五行制克之理提出，木能克土，土實(shí)則當(dāng)制之以木，代表方如仲景之茵陳蒿湯、張德英之木疏湯。生金消土，乃據(jù)五行消長(zhǎng)之說(shuō)創(chuàng)立，痰既為土家之實(shí)，故生其金而消其土，使痰濁正化，代表方劑除大小承氣湯、保和丸、二陳湯外，張德英還自擬化金湯。另外，土實(shí)克水，然而水盛亦能反侮脾土，故而尚有增水反制之法，補(bǔ)腎水以反制脾痰濁。然補(bǔ)腎之藥，恒多滋膩，反助痰濕，故而張德英常用三子養(yǎng)親湯等籽類藥以化痰補(bǔ)腎，增水制土。同時(shí)，他圓活變通，因勢(shì)利導(dǎo)，如其在皮者，發(fā)之，創(chuàng)透表湯；其在經(jīng)者，通之，創(chuàng)通決湯；其在上者，引而越之，創(chuàng)引越湯。以上諸法，或單獨(dú)應(yīng)用，或合多法融于一方，視其病之特點(diǎn)而遣用之。

重視根據(jù)季節(jié)

和升降之理用藥

藥物得天地四時(shí)之偏，故能糾正人體陰陽(yáng)五行之偏。東垣與張德英在用藥之時(shí)往往考慮季節(jié)的變化對(duì)疾病的影響。東垣在其《脾胃論》中專論一節(jié)“隨時(shí)加減用藥法”加以說(shuō)明，如其在論述調(diào)中益氣湯加法減時(shí)，指出治療腹痛，春月尤宜加白芍藥；夏月宜加酒黃連、酒黃柏、酒知母；秋冬之月宜加吳茱萸；冬月不可用白芍，只宜加干姜或半夏佐以生姜。諸如此類隨季節(jié)變化加減用藥之論不勝枚舉。張德英用藥亦是遵循四時(shí)氣候更迭規(guī)律，隨時(shí)加減方藥。大凡春月多用茵陳、生麥芽、柴胡等升發(fā)之藥，助肝疏泄；夏月多用黃芩、梔子、敗醬草、赤芍、紅藤等清熱涼血之藥，瀉除心火；長(zhǎng)夏多用神曲、菖蒲、藿香等清暑化濕之藥，助脾運(yùn)中；秋月多用貝母、半夏、瓜蔞、茯苓、厚樸、白芍、郁金等涼降之藥，助肺肅斂；冬月多用牡蠣、牛膝、楮實(shí)子、山藥、沙參、玄參等斂藏補(bǔ)腎之藥，助腎閉藏。

東垣用藥，味多量少，配伍巧妙，尤精升降浮沉之理，其立論雖以元陽(yáng)不升為主，但并不忽略氣機(jī)不降，往往升提陽(yáng)氣和潛藏陰火、下氣利水之藥同用。“升”為組方之本，“降”為權(quán)宜之變。升提之藥主要為柴胡、升麻、葛根，次為防風(fēng)、羌活、藁本、蔓荊子、川芎之類；潛降陰火之藥為黃芩、黃連、黃柏、石膏之類；下氣利水之藥為青皮、陳皮、厚樸、枳殼、澤瀉、茯苓之屬。張德英處方用藥也非常重視藥物升降浮沉相配，毋使太過(guò)，適得其反。比如高血壓患者，氣虛明顯時(shí)，常用黃芪配伍代赭石或加川牛膝，無(wú)使升發(fā)太過(guò)而致血壓暴漲；肝虛用柴胡、生麥芽、茵陳補(bǔ)肝之時(shí)，不忘加入山藥、玄參固攝腎精，防止肝木升發(fā)太過(guò)，耗伐腎精。在用附子、肉桂溫補(bǔ)陽(yáng)氣之時(shí)，酌加生牡蠣、白芍，使陽(yáng)氣得補(bǔ)而潛藏。

皆重視脈診

《難經(jīng)》云：“獨(dú)取寸口，以決死生?！惫蕷v代醫(yī)家無(wú)不重視脈診，李東垣、張德英亦然。根據(jù)史料記載，東垣治病有四個(gè)環(huán)節(jié)，即辨脈、識(shí)證、明經(jīng)、處方。病人求醫(yī)，東垣首先診脈，辨明脈象之后進(jìn)行診斷，隨即告訴病人患有何證，然后從經(jīng)典中引出原文，同時(shí)加以分析、對(duì)照，證明自己的診斷與醫(yī)經(jīng)論述毫無(wú)二致時(shí)，方才執(zhí)筆處方。東垣單憑脈象，即能識(shí)證處方，可見(jiàn)其尤精脈診。

張德英診病之時(shí)，亦最重脈象。他通過(guò)研讀《內(nèi)經(jīng)》，并結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐，已能做到指切寸口，證明于胸，旋即處方用藥，效若桴鼓。他尤善診查四時(shí)平脈及其太過(guò)與不及，以此辨別病位深淺，病情輕重，及其發(fā)展轉(zhuǎn)歸。并且重提渾脈，以復(fù)《素問(wèn)·脈要精微論》“渾渾革至如涌泉”中“脈渾”之旨。同時(shí)他還自創(chuàng)“滯脈”，以釋痰證脈象變化。蓋痰證之脈，初則為滑，漸至成渾，發(fā)展為滯，終變?yōu)闈?，物極必反，澀久亦可轉(zhuǎn)滑?；瑸樘禍?，澀為痰瘀互結(jié)，故旦見(jiàn)澀脈，治當(dāng)化痰活血同施。

小 結(jié)

東垣與張德英生活年代雖有八百年之隔，但二者都重視脾胃中土，都根據(jù)當(dāng)時(shí)社會(huì)生活環(huán)境、民生狀況，以及《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》之理，結(jié)合自己臨床實(shí)踐，發(fā)展和升華了脾胃學(xué)說(shuō)，并且各自臨證的理法方藥也呈對(duì)立相承之勢(shì)，如果東垣補(bǔ)土學(xué)說(shuō)為陽(yáng)的話，那么張德英瀉土學(xué)說(shuō)則為陰，陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一，缺一不可。脾實(shí)與脾虛并提，瀉土與補(bǔ)土共用，如此脾胃學(xué)說(shuō)才算完備。