論吐血衄血之原因及治法

《內(nèi)經(jīng)》厥論篇謂“陽明厥逆衄嘔血”，此陽明指胃腑而言也。蓋胃腑以熟腐水谷，傳送飲食為職，其中氣化，原以息息下行為順。乃有時不下行而上逆，胃中之血亦恒隨之上逆。其上逆之極，可將胃壁之膜排擠破裂，而成嘔血之證；或循陽明之經(jīng)絡(luò)上行，而成衄血之證。是以《內(nèi)經(jīng)》謂陽明厥逆衄嘔血也。由此知︰無論其證之或虛或?qū)?，或涼或熱，治之者，皆?dāng)以降胃之品為主。而降胃之最有力者，莫赭石若也，故愚治吐衄之證，方中皆重用赭石，再細(xì)審其胃氣不降之所以然，而各以相當(dāng)之藥品輔之。茲爰將所用之方，詳列于下。

【平胃寒降湯】治吐衄證脈象洪滑重按甚實者，此因熱而胃氣不降也。

生赭石（一兩軋細(xì)）栝蔞仁（一兩炒搗）生杭芍（八錢）嫩竹茹（三錢細(xì)末）牛蒡子（三錢搗碎）甘草（錢半）

此拙擬寒降湯，而略有加減也。服后血仍不止者，可加生地黃一兩，三七細(xì)末三錢（分兩次用頭煎二煎之湯送服）。吐衄之證，忌重用涼藥及藥炭強止其血。因吐衄之時，血不歸經(jīng)，遽止以涼藥及藥炭，則經(jīng)絡(luò)瘀塞，血止之后，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證。是以方中加生地黃一兩，即加三七之善止血兼善化瘀血者以輔之也。

【健胃溫降湯】治吐衄證脈象虛濡遲弱，飲食停滯胃口，不能下行，此因涼而胃氣不降也。

生赭石（八錢軋細(xì)）生懷山藥（六錢）白術(shù)（四錢炒）干姜（三錢）清半夏（三錢溫水淘凈礬味）生杭芍（二錢）濃樸（錢半）

此方原名溫降湯，茲則于其分量略有加減也。方中猶用芍藥者，防肝中所寄之相火不受干姜之溫?zé)嵋?。吐衄之證因涼者極少，愚臨證四十余年，僅遇兩童子，一因涼致胃氣不降吐血，一因涼致胃氣不降衄血，皆用溫降湯治愈，其詳案皆載原方之后，可參觀。

【瀉肝降胃湯】治吐衄證左脈弦長有力，或肋下脹滿作疼，或頻作呃逆，此肝膽之氣火上沖胃腑，致胃氣不降而吐衄也。

生赭石（八錢搗細(xì)）生杭芍（一兩）生石決明（六錢搗細(xì)）栝蔞仁（四錢炒搗）甘草（四錢）龍膽草（二錢）凈青黛（二錢）

此方因病之原因在膽火肝氣上沖，故重用芍藥、石決明及龍膽、青黛諸藥，以涼之、鎮(zhèn)之。至甘草多用至四錢者，取其能緩肝之急，兼以防諸寒涼之藥傷脾胃也。

【鎮(zhèn)沖降胃湯】治吐衄證右脈弦長有力，時覺有氣起在下焦，上沖胃腑，飲食停滯不下，或頻作呃逆，此沖氣上沖，以致胃不降而吐衄也。

生赭石（一兩軋細(xì)）生懷山藥（一兩）生龍骨（八錢搗細(xì)）生牡蠣（八錢搗細(xì)）生杭芍（三錢）甘草（二錢）廣三七（細(xì)末二錢分兩次用頭煎二煎之湯送服）方中龍骨、牡蠣，不但取其能斂沖，且又能鎮(zhèn)肝，因沖氣上沖之由，恒與肝氣有關(guān)系也。

【滋陰清降湯】治吐衄證失血過多，陰分虧損，不能潛陽而作熱，不能納氣而作喘，甚或沖氣因虛上干，為呃逆、眩暈、咳嗽，心血因不能內(nèi)榮，為怔忡、驚悸、不寐，脈象浮數(shù)重按無力者。

生赭石（八錢軋細(xì)）生懷山藥（一兩）生地黃（八錢）生龍骨（六錢搗細(xì)）生牡蠣（六錢搗細(xì)）生杭芍（四錢）甘草（二錢）廣三七（細(xì)末二錢分兩次用頭煎二煎之湯送服）此方即清降湯，加龍骨、牡蠣、地黃、三七也。原方所主之病，原與此方無異，而加此數(shù)味治此病尤有把握。此因臨證既多，屢次用之皆驗，故于原方有所增加也。

【保元清降湯】治吐衄證血脫氣亦隨脫，言語若不接續(xù)，動則作喘，脈象浮弦，重按無力者。

生赭石（一兩軋細(xì)）野臺參（五錢）生地黃（一兩）生懷山藥（八錢）凈萸肉（八錢）生龍骨（六錢搗細(xì)）生杭芍（四錢）廣三七（細(xì)末三錢分兩次用頭煎二煎之湯送服）此方曾載吐衄門，而茲則略有加減也。

【保元寒降湯】治吐衄證血脫氣亦隨脫，喘促咳逆，心中煩熱，其脈上盛下虛者。

生赭石（一兩軋細(xì)）野臺參（五錢）生地黃（一兩）知母（八錢）凈萸肉（八錢）生龍骨（六錢搗細(xì)）生牡蠣（六錢搗細(xì)）生杭芍（四錢）廣三七（細(xì)末三錢搗分兩次用頭煎二煎藥湯送服）此方亦載于吐衄門中，而茲則略有變更也。至于醫(yī)方所載此二方之原方，非不可用，宜彼宜此之間，細(xì)為斟酌可也。

上所列諸方，用之與病因相當(dāng)，大抵皆能奏效。然病機之呈露多端，病因即隨之各異，臨證既久，所治愈吐衄之驗案，間有不用上列諸方者，如拙擬秘紅丹及補絡(luò)補管湯等方后各案，可互相參觀。吐衄證最忌黃、升、柴、桔梗諸藥，恐其能助氣上升血亦隨之上升也。若確知病系宗氣下陷，可以放膽用之，然必佐以龍骨、牡蠣，以固血之本源，始無血隨氣升之虞也。然吐衄證之因宗氣下陷者極少，愚臨證四十余年，僅遇趙姓一人，再四斟酌，投以升陷東加龍骨、牡蠣治愈，然此方實不可輕試也。近津沽有張姓，年過三旬，患吐血證，醫(yī)者方中有柴胡二錢，服后遂大吐不止。倉猝迎愚診視，其脈弦長有力，心中發(fā)熱，知系胃氣因熱不降也。所攜藥囊中，有生赭石細(xì)末約兩余，俾急用水送服強半。候約十二分鐘，覺心中和平，又送服其余，其吐頓止。繼用平胃寒降湯調(diào)之，全愈。是知同一吐血證也，有時用柴胡而愈，有時用柴胡幾至誤人性命，審證時豈可不細(xì)心哉。

至于婦女倒經(jīng)之證，每至行經(jīng)之期，其血不下行而上逆作吐衄者，宜治以四物湯去川芎，加懷牛膝、生赭石細(xì)末，先期連服數(shù)劑可愈。然其證亦間有因氣陷者，臨證時又宜細(xì)察。曾治一室女吐血，及一少婦衄血，皆系倒行經(jīng)證，其脈皆微弱無力，氣短不足以息，少腹時有氣下墜，皆治以他止血之藥不效，后再三斟酌，皆投以升陷湯，先期連服，數(shù)日全愈。總之，吐衄之證，大抵皆因熱而氣逆，其因涼氣逆者極少，即兼沖氣肝氣沖逆，亦皆挾熱，若至因氣下陷致吐衄者，不過千中之一二耳。

天津趙××，年近三旬，病吐血，經(jīng)醫(yī)治愈，而飲食之間若稍食硬物，或所食過飽，病即反復(fù)。診其六脈和平，重按似有不足，知其脾胃消化弱，其胃中出血之處，所生肌肉猶未復(fù)原，是以被食物撐擠，因傷其處而復(fù)出血也。斯當(dāng)健其脾胃，補其傷處，吐血之病庶可除根。為疏方用生山藥、赤石脂各八錢，龍骨、牡蠣、凈萸肉各五錢，白術(shù)、生明沒藥各三錢，天花粉、甘草各二錢。按此方加減，服之旬余，病遂除根。此方中重用石脂者，因治吐衄病凡其大便不實者，可用之以代赭石降胃。蓋赭石能降胃而兼能通大便，赤石脂亦能降胃而轉(zhuǎn)能固大便，且其性善保護(hù)腸胃之膜，而有生肌之效，使胃膜因出血而傷者可速愈也?；騿柀U方書治吐衄之方甚多，今詳論吐衄治法，皆系自擬，豈治吐衄成方皆無可取乎？答曰︰非也。

《金匱》治吐衄有瀉心湯，其方以大黃為主，直入陽明，以降胃氣，佐以黃芩，以清肺金之熱，俾其清肅之氣下行，以助陽明之降力，黃連以清心火之熱，俾其亢陽默化潛伏，以保少陰之真液，是瀉之適所以補之也。凡因熱氣逆吐衄者，至極危險之時用之，皆可立止。血止以后，然后細(xì)審其病因，徐為調(diào)補未晚也。然因方中重用大黃，吐衄者皆不敢輕服，則良方竟見埋沒矣。不知大黃與黃連并用，但能降胃，不能通腸，雖吐衄至身形極虛，服后斷無泄瀉下脫之弊。乃素遇吐衄證，曾開此方兩次，病家皆不敢服，遂不得已另擬平胃寒降湯代之，此所以委曲以行其救人之術(shù)也。

《金匱》有柏葉湯方，為治因寒氣逆以致吐血者之良方也。故其方中用干姜、艾葉以暖胃，用馬通汁以降胃，然又慮姜、艾之辛熱，宜于脾胃，不宜于肝膽，恐服藥之后，肝膽所寄之相火妄動，故又用柏葉之善于鎮(zhèn)肝且善于涼肝者以輔之。此所謂有節(jié)制之師，先自立于不敗之地，而后能克敵致勝也。至后世薛立齋謂，因寒吐血者，宜治以理中東加當(dāng)歸，但知暖胃，不知降胃，并不知鎮(zhèn)肝涼肝，其方遠(yuǎn)遜于柏葉湯矣。然此時有喜服西藥，恒譏中藥為不潔，若雜以馬通汁，將益嫌其不潔矣，是以愚另擬健胃溫降湯以代之也。近時醫(yī)者治吐衄，喜用濟(jì)生犀角地黃湯。然其方原治傷寒胃火熱盛以致吐血、衄血之方，無外感而吐衄者用之，未免失于寒涼，其血若因寒涼而驟止，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之病。至愚治寒溫吐衄者，亦偶用其方，然必以其方煎湯送服三七細(xì)末二錢，始不至血瘀為恙。若其脈左右皆洪實者，又宜加羚羊角二錢，以瀉肝膽之熱，則血始能止。

至葛可久之十灰散，經(jīng)陳修園為之疏解，治吐衄者亦多用之。夫以藥炭止血，原為吐衄者所甚忌，猶幸其雜有大黃炭（方下注灰存性即是炭），其降胃開瘀之力猶存，為差強人意耳。其方遇吐衄之輕者，或亦能奏效，而愚于其方，實未嘗一用也。至于治吐衄便方，有用其吐衄之血作炭服者，有用發(fā)（即剃下之短發(fā)）作炭服者，此二種炭皆有化瘀生新之力，而善止血，勝于諸藥之炭但能止血而不能化瘀血以生新血者遠(yuǎn)矣。方書有謂血脫者，當(dāng)先益其氣，宜治以獨參湯。然血脫須有分別，若其血自二便下脫，其脈且微弱無力者，獨參湯原可用。若血因吐衄而脫者，縱脈象微弱，亦不宜用。夫人身之陰陽原相維系，即人身之氣血相維系也。吐衄血者因陰血虧損，維系無力，原有孤陽浮越之虞，而復(fù)用獨參湯以助其浮越，不但其氣易上奔（喻嘉言謂氣虛欲脫者但服人參轉(zhuǎn)令氣高不返），血亦將隨之上奔而復(fù)吐衄矣。是拙擬治吐衄方中，凡用參者，必重用赭石輔之，使其力下達(dá)也。

尋常服食之物，亦有善止血者，鮮藕汁、鮮萊菔汁是也。曾見有吐衄不止者，用鮮藕自然汁一大盅溫飲之（勿令熟），或鮮萊菔自然汁一大盅溫飲之，或二汁并飲之，皆可奏效。有堂兄××，年五旬，得吐血證，延醫(yī)治不效，脈象滑動，按之不實。時愚年少，不敢輕于疏方，遂用鮮藕、鮮白茅根各四兩，切碎，煎湯兩大碗，徐徐當(dāng)茶飲之，數(shù)日全愈。自言未飲此湯時，心若虛懸無著，既飲之后，若以手按心還其本位，何其神妙如是哉﹗隔數(shù)日，又有鄰村劉姓少年患吐血證，其脈象有力，心中發(fā)熱，遂用前方，又加鮮小薊根四兩，如前煮湯飲之，亦愈。因名前方為二鮮飲，后方為三鮮飲。至于咳血之證，上所錄醫(yī)案中間或連帶論及，實非專為咳血發(fā)也。因咳血原出于肺，其詳細(xì)治法皆載于治肺病方中，茲不贅。