治分緩急　對藥助效--強直性脊柱炎辨治體會

孟彪　高立珍　湖北省十堰市中醫(yī)院風(fēng)濕科

病因病機

強直性脊柱炎病因病機雖然較為復(fù)雜，但概括起來不外虛實兩端?！鹅`樞·百病始生篇》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！北静〉奶?，主要指腎精虧損，元陰元陽的不足。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明強直性脊柱炎有遺傳傾向，發(fā)病有家族聚集性，并且大多數(shù)患者HLA-B27陽性。先天稟賦的缺陷是導(dǎo)致強直性脊柱炎的根本原因，這也就不難理解為什么有些人腎再虛也不患強直性脊柱炎，而有些人正值青春年少而患本病。邪主要是指外感之風(fēng)寒濕熱、內(nèi)生之痰濁瘀血等病邪。本病屬于本虛標實。

治分標本緩急

急則治標，清熱解毒利濕 急性活動期多見于強直性脊柱炎的早、中期，此期陽熱邪實，邪正斗爭激烈，氣血壅滯，癥見骶髂部疼痛劇烈，拒按，屈伸不利，活動受限，夜間腰背痛加重，活動后減輕，便秘，溲赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)，同時伴有發(fā)熱、血沉增快，C-反應(yīng)蛋白增高等全身性炎癥反應(yīng)。治宜清熱解毒利濕先治其標，待關(guān)節(jié)腫痛等癥狀減輕后，再加入補腎填精之品以治其本。方用四妙散合五味消毒飲加減（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、生苡米、金銀花、地丁、天葵、野菊花、白芍、甘草、馬錢子、全蝎等）。

緩則治本，益腎壯督通絡(luò) 緩解期多見于強直性脊柱炎的中晚期，風(fēng)寒濕由經(jīng)絡(luò)附于筋骨，正氣日耗，腎精虧損，筋骨失養(yǎng)，癥見腰酸腿軟、腰背強直、屈伸不利、肌肉萎縮等，常用補腎通絡(luò)湯（鹿角、狗脊、杜仲、生地、鱉甲、全蝎、穿山甲、威靈仙、雞血藤、炙馬錢子、白術(shù)等）為主隨證加減。偏陽虛者可加仙茅、仙靈脾；偏陰虛者加山茱萸、石斛；痰瘀交阻者加僵蠶、地鱉蟲。

常用對藥舉隅

我們在治療強直性脊柱炎時，經(jīng)常在符合中醫(yī)辨證論治的前提下，加用一些經(jīng)多年臨床體會確有療效的對藥，明顯提高了療效。下面簡要介紹一下我們常用的幾組對藥。

雷公藤配雞血藤

雷公藤味辛、苦，性溫，有大毒，入肝、腎經(jīng)，具有通行十二經(jīng)絡(luò)之力。功能清熱解毒，祛風(fēng)除濕，舒筋活血，通絡(luò)止痛；雞血藤味苦、甘，性溫，入心脾經(jīng)，功能養(yǎng)血活血，舒筋活絡(luò)?！冬F(xiàn)代實用中藥》載“（雞血藤）為強壯性之補血藥，適用于貧血性之神經(jīng)麻痹癥，如肢體及腰背酸痛、麻木不仁等。又用于婦女月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)閉止等，有活血鎮(zhèn)痛之效?！爆F(xiàn)代藥理研究證實，雷公藤含有70多種成分，具有10多種藥理作用，尤其是具有較顯著的抗炎作用，且其大多數(shù)成分具有免疫抑制作用，少數(shù)呈免疫調(diào)節(jié)作用，恰好是對強直性脊柱炎發(fā)病機制中的主要環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。雷公藤副作用較多，其中對生殖系統(tǒng)的影響在一定程度上限制了本藥的應(yīng)用。育齡女性服藥2~3個月后可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，主要為月經(jīng)量減少，服藥長者閉經(jīng)發(fā)生率約30%~50%。男性則見少精，為了減少以上副作用，我們常用雷公藤6克~10克，配用雞血藤30克（雷公藤能使部分病人出現(xiàn)白細胞減少，而雞血藤能升高白細胞），有時也配伍熟地、當歸、補骨脂等養(yǎng)血補腎之品。

蜈蚣配全蝎

蜈蚣味咸，性溫，全蝎味辛，性平，二者均有小毒，具入肝經(jīng)，有熄風(fēng)止痙，解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛之功。蜈蚣脊柱特別發(fā)達，以通達督脈見長，張錫純說：“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之。”“蜈蚣入藥不必去其頭足，去掉頭足反而影響藥力”（惲鐵樵語）。朱良春老中醫(yī)認為全蝎“并擅竄筋透骨，對于風(fēng)濕痹痛，久治不愈者，更有佳效?！眱伤幭嗯?，外達經(jīng)絡(luò)，內(nèi)走筋骨，有祛風(fēng)除濕，散寒祛瘀，化痰定痛之效。強直性脊柱炎各期均可配用。

僵蠶配地鱉蟲

僵蠶味咸、辛，性平，入肝、肺經(jīng)。功能熄風(fēng)止痙，祛風(fēng)定痛，化痰散結(jié)。地鱉蟲味咸，性寒，入心、肝、脾經(jīng)，擅長破血逐瘀，續(xù)筋接骨。僵蠶主要含脂肪及蛋白質(zhì)，白僵菌還含甾體11α羥基化酶系，用于合成類皮質(zhì)激素，能增強機體防御能力和調(diào)節(jié)功能。地鱉蟲“善化瘀血，最補損傷”（《長沙藥解》），朱良春老中醫(yī)認為本品破而不峻，能行能和，虛人亦可用之。僵蠶擅于化痰散結(jié)，地鱉蟲長于活血化瘀，二者相伍恰合強直性脊柱炎痰瘀互結(jié)之病機。

鹿角配鱉甲

鹿角甘、咸、溫，入肝、腎經(jīng)，具有補腎陽，益精血，強筋骨的作用。鱉甲咸平，入肝、腎經(jīng)，善于滋陰清熱，平肝熄風(fēng)，軟堅散結(jié)。鹿乃純陽之物，鹿角為督脈所發(fā)，故善溫壯腎督，我們體會它有較強的鎮(zhèn)痛作用。鱉乃至陰之物，善于養(yǎng)元陰而清虛熱，單用即有止痛作用。如《補缺肘后方》即單用本品治療腰痛不可以俯仰。鹿角與鱉甲均為血肉有情之品，兩者相配，陰陽并調(diào)，適用于強直性脊柱炎的恢復(fù)期，根據(jù)陰陽虛損程度調(diào)整兩者比例。

仙靈脾配生地

仙靈脾味辛甘，性溫，入肝、腎經(jīng)，功擅補腎壯陽，祛風(fēng)除濕。生地味甘性涼，入心肝腎經(jīng)，功能清熱涼血、養(yǎng)陰生津?，F(xiàn)代藥理研究證明，仙靈脾有抗炎作用,能顯著減輕大鼠蛋清性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹。生地水劑或酒浸劑對大鼠關(guān)節(jié)炎有抑制作用,可拮抗外源性激素對垂體——腎上腺皮質(zhì)的抑制，又能延緩肝臟對皮質(zhì)激素的代謝，使血中皮質(zhì)激素水平升高。這樣既可保持皮質(zhì)激素的一些生理效應(yīng)，又可對抗其某些副作用。如果病人出現(xiàn)腹瀉，我們體會加入骨碎補10克即可緩解。仙靈脾配生地陰中求陽，陽中求陰，對調(diào)節(jié)免疫功能和防治激素停用后的反跳現(xiàn)象均有佳效。生地常用量為30克～90克，仙靈脾15克～30克。

酸棗仁配元胡

酸棗仁味甘、酸，性平，入肝、膽、心經(jīng)，有養(yǎng)心益肝，安神，斂汗的作用。元胡味辛、苦，性溫，入心、肝、脾經(jīng)。擅長活血，行氣，止痛?，F(xiàn)代藥理研究認為酸棗仁含有棗仁皂甙、脂肪油、有機酸等，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛的作用。元胡含有延胡索甲素、乙素、丙素、去氫紫堇堿等20多種生物堿，有明顯的鎮(zhèn)靜、催眠與安定作用。兩藥相伍，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用明顯加強，尤其適用于強直性脊柱炎疼痛而伴有煩躁、失眠的患者。