中醫(yī)古籍
  • 痹痛病在厥陰太陰 馮世綸臨證實(shí)錄(十五)

    高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院 余暉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

    案 例

    戴某,女,76歲。2010年3月10日初診。

    周身關(guān)節(jié)痛、肌肉痛1年余,經(jīng)多方診治不能明確診斷,治療也無(wú)療效。刻下癥見(jiàn):手指關(guān)節(jié)痛,腰、背、髖、膝疼痛,四肢肌肉也時(shí)有疼痛,時(shí)好時(shí)差,影響睡眠。伴見(jiàn)口干、四逆、納差,時(shí)有身顫。舌苔白,脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陰病,辨方證屬桂枝芍藥知母湯加茯苓、陳皮、狗脊證。處方:麻黃6克,桂枝10克,知母10克,白芍10克,蒼術(shù)15克,制附子12克,茯苓12克,防風(fēng)10克,炙甘草6克,狗脊15克,陳皮30克,生姜15克。7劑,水煎服。

    2010年3月17日二診:諸癥同前,大便偏干。辨六經(jīng)屬厥陰、太陰合病,辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散證。處方:柴胡12克,黃芩10克,天花粉12克,生龍骨、生牡蠣各15克,桂枝10克,干姜6克,當(dāng)歸10克,白芍10克,川芎6克,蒼術(shù)15克,澤瀉12克,茯苓12克,炙甘草6克。7劑,水煎服。

    2010年3月24日三診:患者自訴第一方無(wú)效,而服第二方效果特別好??诟伞⑸硗?、身顫、關(guān)節(jié)痛皆明顯減輕。舌苔白,脈細(xì)弦。上方干姜改為10克,繼服7劑。

    2010年3月31日四診:諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn),腰背疼痛較顯,手足較前溫和。舌苔白,脈細(xì)弦。上方加狗脊15克,7劑,水煎服。

    2010年4月7日五診:周身感覺(jué)舒適、輕松許多,關(guān)節(jié)疼痛已不明顯,四逆無(wú),睡眠也明顯改善,納食好,大小便正常。舌苔白,脈細(xì)弦。上方去蒼術(shù),加生白術(shù)15克,澤瀉改為15克,狗脊改為12克,7劑,水煎服。

    2010年4月14日六診:諸癥俱已,無(wú)不適。囑上方繼服7劑,停藥。

    體 會(huì)

    辨方證是辨證的尖端

    中醫(yī)學(xué)術(shù)流派不同,理論體系有別,但對(duì)于臨證者來(lái)說(shuō),所處方藥療效的有無(wú)及高低,取決于處方所治之證與病人所患之證的吻合程度,這是不爭(zhēng)的事實(shí)。我們可以用“君、臣、佐、使”破解麻黃湯的組成,用“三補(bǔ)三瀉”解讀六味地黃丸的組成,但我們發(fā)現(xiàn),能如此熟練解讀和掌握方劑的醫(yī)生,并不全部是臨床療效高的醫(yī)生。為什么?或許我們可以作這么一個(gè)比喻:用藥如用兵,辨證論治的全過(guò)程包括“戰(zhàn)略部署”和“短兵相接”,我們所學(xué)的所有中醫(yī)理論儲(chǔ)備都是為戰(zhàn)略部署服務(wù)的,真正短兵相接是處方紙上的方證對(duì)應(yīng),而最終成敗見(jiàn)分曉的也正是短兵相接。正如本案,初診辨證似也正確,但方證不合,則無(wú)效。轉(zhuǎn)而二診方證相合,取效明顯。個(gè)中差別,需臨證者勤學(xué)苦思,另加“慧然獨(dú)悟”。

    關(guān)于辨方證,胡希恕先生從臨床角度有過(guò)一段非常精辟的論述:“六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ),并且于此基礎(chǔ)上,亦確可制定施治的準(zhǔn)則,有如上述,不過(guò)若說(shuō)臨證的實(shí)際應(yīng)用,這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,例如太陽(yáng)病依法當(dāng)發(fā)汗,但發(fā)汗的方劑為數(shù)很多,是否任何一種發(fā)汗藥即可用之有效呢?我們的答復(fù)是不行、絕對(duì)不行,因?yàn)橹嗅t(yī)辨證,不只是辨六經(jīng)八綱,更重要的是還必須通過(guò)它們,以辨方證的適應(yīng)證,太陽(yáng)病當(dāng)然須發(fā)汗,但發(fā)汗必須選用適應(yīng)整體情況的方藥,如更具體地講,即于太陽(yáng)病的一般特征外,還要細(xì)審患者其他一切情況,來(lái)選用全面適應(yīng)的發(fā)汗藥,這才可能取得預(yù)期的療效……辨方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù),亦即辨證的尖端,中醫(yī)治病有無(wú)療效,其關(guān)鍵就是在于方證是否辨得正確。不過(guò)方證之辨,不似六經(jīng)八綱簡(jiǎn)而易知,勢(shì)須于各方的具體證治細(xì)玩而熟記之?!保ā逗K≈v傷寒雜病論》)

    關(guān)于柴胡桂枝干姜湯方證

    柴胡桂枝干姜湯方證見(jiàn)于《傷寒論》“太陽(yáng)篇”第147條:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來(lái)寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。”對(duì)于本方證的解讀,傳統(tǒng)多從臟腑經(jīng)絡(luò)角度作解,認(rèn)為證屬少陽(yáng)而見(jiàn)脾虛、津傷者,或證屬少陽(yáng)而見(jiàn)太陰虛寒者,或證屬肝膽郁熱而見(jiàn)脾虛、脾寒者,等等。而馮世綸在傳承其老師胡希恕先生學(xué)說(shuō)過(guò)程中,反復(fù)研讀《傷寒論》第147條和148條,結(jié)合臨證實(shí)踐,明確提出本方證屬厥陰病而非少陽(yáng)病。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出:“諸家認(rèn)為,本方證病位在半表半里看法是一致的,但歷來(lái)受以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒》的影響,總認(rèn)為半表半里為少陽(yáng),小柴胡湯證為少陽(yáng)病代表,柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減而來(lái),故認(rèn)為仍屬少陽(yáng),其原因是六經(jīng)的實(shí)質(zhì)不明。當(dāng)知《傷寒論》的六經(jīng)不是《內(nèi)經(jīng)》的臟腑經(jīng)絡(luò),而是八綱加入半表半里理念形成的六經(jīng),在半表半里病位有陽(yáng)證、陰證,陽(yáng)證為少陽(yáng)病,陰證為厥陰病?!薄案山咨遣窈鹬Ω山獪珔^(qū)別于小柴胡湯的大眼目,同時(shí)提示后人,小柴胡湯重在解半表半里熱,而柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里寒。”

    柴胡桂枝干姜湯是馮世綸常用方之一,諸病表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜之厥陰病者,多有用本方的機(jī)會(huì)。馮世綸臨證辨本方證著眼的要點(diǎn)是上有口干(或口苦),下有便干,外有四逆。令筆者感興趣的是,如從臟腑、經(jīng)絡(luò)角度作解,本方證當(dāng)有脾虛、脾寒(或太陰虛寒),其用方重要指征之一就是便溏。但馮世綸依八綱釋六經(jīng),認(rèn)為本方證當(dāng)有便干,即148條所說(shuō)“陽(yáng)微結(jié)”?!逗K≈v傷寒雜病論》中明確指出:“大便微結(jié)者,可用本方,大便正常服本方可致微溏。”

    對(duì)本案辨證論治的梳理

    患者高齡,久病,體弱,四逆,納差,辨為里虛寒之太陰病當(dāng)屬合理,結(jié)合痹痛,辨為桂枝芍藥知母湯證,但用藥1周無(wú)效,反證辨方證有誤。二診著眼于口干、便干、四逆,辨為厥陰、太陰合病的柴胡桂枝干姜湯證合當(dāng)歸芍藥散證,方證相對(duì),取得佳效。連續(xù)5診,主證、主方不變,只在用量、用藥上微調(diào),終收全功。馮世綸在使用柴胡桂枝干姜湯時(shí),每每合用當(dāng)歸芍藥散,問(wèn)及原因,馮世綸的答復(fù)是:本方證多有血虛水盛。

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