辨方證不同于辨證

熊興江　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

編者按：中醫(yī)“證”和“方證”的內(nèi)涵是什么？“辨方證論治”和“辨證論治”的區(qū)別在哪里？這些問題在中醫(yī)學(xué)術(shù)界爭論已久。本版近來連續(xù)刊登了系列有關(guān)經(jīng)方方證對應(yīng)臨床應(yīng)用的文章，反響良好。有一些讀者投稿本報對上述問題提出見解，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院熊興江就是其中的一位。他論述了近年來學(xué)術(shù)界對上述問題的一些看法，并探尋了“方證對應(yīng)”的內(nèi)涵，得出了“辨方證論治”和“辨證論治”是兩種不同辨治體系的結(jié)論。歡迎廣大讀者就以上問題發(fā)表看法，體裁不限，字?jǐn)?shù)在2500字以內(nèi)。

近來在《中國中醫(yī)藥報》上刊登了大量有關(guān)經(jīng)方方證臨床運(yùn)用的文章，讀來令人耳目一新，受益匪淺。自從高等中醫(yī)藥院校教材將“辨證論治”作為中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢約定俗成之后，中醫(yī)學(xué)在臨床、教學(xué)、科研上均有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，辨證論治模式最為強(qiáng)調(diào)的“審察病機(jī)，無失氣宜”，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的“病機(jī)用藥”思想滲透在現(xiàn)今中醫(yī)學(xué)的各個方面，同時，業(yè)內(nèi)對于辨證論治以外的疾病辨治思維模式卻逐漸淡化。其實，在中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作中蘊(yùn)藏著另外一種古老而又獨特的疾病辨治體系——方證對應(yīng)。

對“方證對應(yīng)”的幾種不同認(rèn)識

方證對應(yīng)，又名方證相對、方證相應(yīng)、方證照合、湯證辨證、方劑辨證、方證辨證等，一般認(rèn)為是指方藥與病癥和病機(jī)之間存在著契合對應(yīng)關(guān)系。對方證對應(yīng)中“證”內(nèi)涵的不同認(rèn)識是現(xiàn)前爭鳴焦點所在。目前較有代表性的觀點認(rèn)為證是病機(jī)意義上的，是疾病某一階段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正關(guān)系，具有時間和空間的特性，是一種具有多環(huán)節(jié)、多層次病理生理特征的時空模型，是疾病狀態(tài)下的機(jī)體陰陽、臟腑、氣血紊亂的綜合反應(yīng)。在中醫(yī)證型中，各癥狀的出現(xiàn)并非必然，而是隨機(jī)的，加之目前中醫(yī)癥狀尚無法準(zhǔn)確量化，難有客觀標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)的“證”具有相當(dāng)?shù)哪：浴?/p>

另外尚有一種觀點主張“證”是癥狀，是診斷的依據(jù)憑證。如南京中醫(yī)藥大學(xué)的黃煌教授認(rèn)為方證是以方為名的“證”，方證就是用方的指征與證據(jù)，這個“證”是以人的外在表現(xiàn)為依據(jù)。古代的方證就是用望、聞、問、切采集到的患者的外在表現(xiàn)，方證的著眼點是“人”而不是“病”。其內(nèi)涵可以是西醫(yī)所說的病，也可以是某種綜合征；可以是中醫(yī)的證，也可以僅僅是某個癥狀，并不局限于陰陽表里寒熱虛實，也不是與辨病治療相對立的一個疾病單位，而是一種與診斷用藥渾然一體的辨證模式。它樸實而具體，是中醫(yī)辨證論治的基本單位。

張文選認(rèn)為證是方證中的特征性癥狀，指出作為患者臨床表現(xiàn)的“癥”是客觀存在的臨床事實，“癥”能夠反映疾病的本質(zhì)，人們所說的《傷寒論》的方證，其“證”字其實就是癥狀的“癥”，《傷寒論》六經(jīng)提綱辨六經(jīng)病脈證并治的“證”也是指“癥”，為了避免與《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》所說的“證”與“辨證”的概念混為一談，還建議將傷寒學(xué)界所謂的“方證”改稱為“方癥”，且“辨方癥論治”體系概念，也統(tǒng)一用“癥”，而不用“證”。

由于對證的內(nèi)涵認(rèn)識見仁見智，因此業(yè)內(nèi)對方與證之間的對應(yīng)關(guān)系認(rèn)識分歧較明顯。有學(xué)者認(rèn)為方證對應(yīng)關(guān)系可能是方與證之間的適配性或關(guān)聯(lián)性，即“方證相關(guān)”，表現(xiàn)為多個或某類方劑治療某一病證在不同程度上顯現(xiàn)療效；還有學(xué)者認(rèn)為是一種直接對應(yīng)與間接對應(yīng)關(guān)系，直接對應(yīng)是方劑主治證候與患者病癥表現(xiàn)的對應(yīng)，間接對應(yīng)是方劑之理法與證候的理法（病機(jī)治法）相統(tǒng)一。方證相應(yīng)的關(guān)鍵是主要的、關(guān)鍵的病機(jī)層面上的對應(yīng)，方劑所治病證有一定的病機(jī)，證候中的病機(jī)應(yīng)與方劑所針對的病機(jī)吻合方能取效；還有學(xué)者認(rèn)為是指病勢、病位、病情、病性對應(yīng)，方證對應(yīng)關(guān)系遵循定位同步原則、定勢同步原則、定量同步原則以及定性相異原則；最后還有一種觀點認(rèn)為方證對應(yīng)是方劑與特征癥、證據(jù)、指征的對應(yīng)，在臨床上不管患者的病癥多么錯綜復(fù)雜，只要能發(fā)現(xiàn)某一方癥狀的特征性表現(xiàn)，就緊緊抓住這一特征性表現(xiàn)，確定為某方癥狀，徑投該方予以治療。

“方證對應(yīng)”內(nèi)涵追溯

鑒于方證對應(yīng)理論所蘊(yùn)含的獨特學(xué)術(shù)內(nèi)涵和巨大臨床價值，筆者試追溯其原始內(nèi)涵。

方，即是方劑，是治療的主要手段措施。中醫(yī)學(xué)，古稱“方脈”、“方術(shù)”、“方技”，意即方是中醫(yī)學(xué)的代表，是中醫(yī)學(xué)的代名詞，中醫(yī)學(xué)是一門用方的技術(shù)。從中醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展史不難看出，唐以前的代表著作均以方書為主，體例相似，病下系證，證下列方。如《傷寒論》、《千金方》、《外臺秘要》等等，其中所載之方多為經(jīng)驗有效的簡便方。后世在此基礎(chǔ)上，衍化派生出眾多方劑，如《太平惠民和劑局方》、《圣濟(jì)總錄》、《普濟(jì)方》、《中醫(yī)方劑大辭典》等。面對浩如煙海的方劑，應(yīng)當(dāng)從流溯源，執(zhí)簡馭繁，從作為“群方之主”的經(jīng)方學(xué)起，因為它是眾方之根之源，“藥少而精，重配伍，藥味配伍及藥量配比法度森嚴(yán)，變化有一定規(guī)律”，“用之得當(dāng)，常能愈大病，起沉疴”，最經(jīng)得起歷史的考驗和臨床的重復(fù)，并且一直沿用至今而不衰。

證，原為“證”、“証”字，在《說文解字》中前者訓(xùn)為“告也”，后者訓(xùn)為“諫也”，“今俗以証為證驗字”，有證據(jù)、證明、驗證義?！秱摗分杏小氨妗痢敛∶}證并治”，《金匱要略》中也有“××病脈證”，其中的證就是診治疾病的證據(jù)指征，就是客觀可見的外在征象、表現(xiàn)，就是癥狀、體征?！胺阶C”中的“證”不是病機(jī)意義上的一個概念，而有證據(jù)之意，是診斷的依據(jù)憑證。中醫(yī)學(xué)是一門極其嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的學(xué)科，其方藥的使用均要有很嚴(yán)格的證據(jù)作支撐。這種使用方藥的證據(jù)是古人長期對在人體自身反復(fù)進(jìn)行的大規(guī)模方藥試驗結(jié)果的提煉和升華。有是證用是方、有是證用是藥就是對這種嚴(yán)格契合關(guān)系的高度概括。宋代以降，中醫(yī)學(xué)逐漸分化出不同的學(xué)術(shù)流派，有主張氣化學(xué)說者，有主張醫(yī)易同源說者，有主張補(bǔ)土說者，有主張滋陰降火說者，有主張命門說者，有主張溫病說者，有主張陽氣說者，但是一旦落實到臨床治病，還是要用方用藥，并且用方指征不可能因為學(xué)術(shù)淵源的不同、歷史的推進(jìn)、空間的變移而發(fā)生變化，正如桂枝湯永遠(yuǎn)不可能用于麻黃湯證的治療一樣。明確了用方指征，就可以以不變應(yīng)萬變，正如徐靈胎所說：“蓋方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化而應(yīng)用不爽。此從流溯源之法，病無遁形矣?！?/p>

學(xué)術(shù)界對《傷寒論》是治療外感抑或內(nèi)傷的爭鳴不斷，若從方證對應(yīng)的角度來看則一目了然，有是證用是方，外感可以，內(nèi)傷也可以。值得注意的是，這里“方證”的概念要比教科書中所說的“風(fēng)寒表證”、“腎陰虛證”等提法更加明確具體，這是對現(xiàn)行臟腑辨證、八綱辨證等模式的具體化。如“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之”，這里的“頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)”即是桂枝湯的使用指征，這與同為風(fēng)寒表證而表現(xiàn)為“頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘”的麻黃湯證差異顯著。