從少陽太陰治療心下痞 馮世綸臨證實錄（十八）

高建忠　山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

趙某，男，57歲。2010年3月17日初診。

心下痞滿、吞酸、噯氣、納差1年余，纖維胃鏡檢查提示“慢性胃炎，十二指腸球部潰瘍，反流性食道炎”。經(jīng)中、西藥物治療效果欠佳。診見：心下痞滿，吞酸，噯氣，納差，口干喜飲，口苦，大便不成形，每日2~3次。無四逆。舌苔白，脈細弦。辨六經(jīng)屬少陽、太陰合病。辨方證屬小柴胡湯合《外臺》茯苓飲加烏賊骨、浙貝母方證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，陳皮30克，枳實10克，茯苓12克，蒼術(shù)10克，烏賊骨10克，浙貝母10克，炙甘草6克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

2010年3月24日二診：藥后心下痞滿、吞酸、噯氣減輕。上方去浙貝母，加砂仁6克，7劑，水煎服。

2010年3月31日三診：諸癥進一步減輕，納食仍然欠佳。舌苔白，脈細弦。上方去烏賊骨，7劑，水煎服。

上方服14劑，納食好，諸癥俱已，無不適，停藥。

體 會

心下痞滿，多因表邪未解，誤用下法，或中氣不足，痰濕郁熱蘊結(jié)所致?！秱摗分T瀉心湯為治療心下痞的常用方。而《外臺》茯苓飲方，多為時醫(yī)所不習用。

關(guān)于《外臺》茯苓飲方證

《外臺》茯苓飲方證出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方：“《外臺》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食?！狈接绍蜍摺⑷藚?、白術(shù)、枳實、橘皮、生姜組成，用于中寒停飲所致心下痞滿（或胸滿、腹脹）、噯氣、納差者。馮世綸老師傳承其老師胡希恕經(jīng)驗，常以本方加清半夏治療心下痞滿屬中寒停飲者?！督庾x張仲景醫(yī)學》一書中指出：“本方加半夏則效尤捷，不問其吐水與否，若以心胸滿不能食為目的活用于胃炎、胃下垂以及潰瘍諸病，均有良驗?！北痉脚c旋覆代赭湯同屬治療太陰病方，書中指出二方的鑒別：“此與旋覆代赭湯均屬常用的治胃良方。本方證亦常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證苦于噫氣不除、大便虛秘者顯異。”

本方與半夏瀉心湯同治心下痞滿。但本方用于里虛寒之太陰病，半夏瀉心湯用于上熱下寒、半表半里陰證之厥陰病，臨證不可不辨。

對本案辨證論治的梳理

心下痞滿，吞酸，噯氣，納差，結(jié)合舌苔白，大便不成形，可辨為太陰病之《外臺》茯苓飲加半夏方證。方中白術(shù)改用蒼術(shù)，意在祛濕化飲。陳皮用30克，清半夏用15克，為馮世綸老師在本方中的常用劑量。除上述諸癥之外，尚有口干、口苦，結(jié)合噯氣，脈中見弦，考慮有半表半里之少陽郁熱，故合用小柴胡湯和解清熱。吞酸明顯，加用時方“烏貝散”（烏賊骨、浙貝母）意在制酸以治標。隨著癥狀緩減，漸減治標之藥，加用溫運太陰之砂仁。方證相合，服藥28劑而收全功。