辨方證是高層次的辨證方法

張文選　香港浸會大學中醫(yī)藥學院

“證”不是客觀的

辨證論治方法著重強調的是“證”。何為“證”？現(xiàn)行《中醫(yī)基礎理論》的概念為：“證，是機體在疾病發(fā)展過程的某一階段的病理概括。”關于辨證，通行的認識是：“所謂辨證，就是將四診所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質、部位，以及邪正的關系，概括、判斷為某種性質的證?！笨梢?，“證”不是癥狀和體征本身，而是由“辨”得到的抽象的概念，是醫(yī)生主觀思維活動的結果，因此，“證”的可靠性完全是由醫(yī)生的辨證水平所決定的。正因為如此，對同一個患者如果同時由兩個醫(yī)生進行辨證時，所得出的“證”的結論往往不同，甚至會截然相反。這就說明，“證”不是客觀的，“證”不一定能夠反映疾病的本質。

“方證”能夠反映疾病的本質

辨方證論治體系著重強調的是“方證”。方證的“證”是指方的適應證。著名傷寒學家劉渡舟教授在“方證相對論”一文中指出：“方與證，乃是《傷寒論》的核心?！C’，簡而言之，凡人之疾病，反映體之內(nèi)外上下，以及各種痛癢，各種異?，F(xiàn)象，一些蛛絲馬跡，都可以稱之為證，證，就是‘證明’客觀存在，而領事物之先?！?《劉渡舟醫(yī)學全集》)“干嘔吐涎沫頭痛”，是吳茱萸湯證，“黃疸脈沉，中痞惡心，便結溺赤”，是杏仁石膏湯證。方證的“證”字所包含的本質性含義就是疾病的癥狀與體征。由于癥狀與體征是疾病最客觀最直接的表現(xiàn)形式，因此，“方證”能夠反映疾病的本質。

此以桂枝湯證為例試作說明，《傷寒論》桂枝湯證為：“汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔”等，如桂枝湯證兼見“項背強幾幾”者，就變成了桂枝加葛根湯證，桂枝加葛根湯于桂枝湯加葛根四兩，性味辛涼之葛根占據(jù)了主導地位，該方的性質也隨之發(fā)生了根本性的變化；如桂枝湯證出現(xiàn)“腹?jié)M時痛者”，就變成了桂枝加芍藥湯證，桂枝加芍藥湯將桂枝湯中芍藥量由三兩增加為六兩，芍藥的量變使桂枝湯的作用發(fā)生了質變，芍藥配甘草酸甘緩急止痛變成了主要作用，而桂枝只起溫通經(jīng)絡的輔助作用；如桂枝湯證見汗出“遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急”者，就成了桂枝加附子湯證，桂枝加附子湯于桂枝湯中加炮附子一枚，其方則由調和營衛(wèi)的解表劑一變而成為溫經(jīng)補陽、固表止汗的附子劑?？梢?，癥狀變化，甚至一“癥”之變，疾病的本質就可能發(fā)生變化；與癥相應，一藥之變，桂枝湯的作用也隨之而發(fā)生了本質性的變化。這就說明，能夠反映疾病本質的是一個個具體的癥狀與體征，是“方證”而不是“證”。

因此，辨方證能夠抓住疾病的本質，能夠具體地揭示病機的細微變化，能夠避免醫(yī)者的主觀臆測，減少主觀失誤，提高臨床辨證的客觀性與準確性。雖然辨方證也存在醫(yī)生的主觀判斷，但是，醫(yī)者可以把桂枝加葛根湯證、桂枝加芍藥湯證、桂枝加附子湯證等既有方證設為對照證，比較對照而辨之。與不設參比對照的辨證論治方法相比，其科學性與可靠性要高得多。

辨方證貴在“識機”

劉渡舟先生在闡明“方證”的概念后進而指出：“證之微妙之處，則在于‘機’。何謂機，事物初露苗頭的先兆，也叫機先。《辨奸論》則叫‘見微知著’?！?《劉渡舟醫(yī)學全集》)，可見，辨方證貴在抓疾病本質初露端倪的細微癥狀以辨識“機先”，可以“但見一癥便是，不必悉具”地確定方證的診斷。非主訴的不起眼的個別癥狀往往是疾病本質的反應，是“機先”外露的“馬腳”，是“方證”的微妙之處，辨方證的更高一級要求在于見微知著，在于借助古人已有方證的“鏡子”，透過細小的特征性表現(xiàn)抓住疾病的本質。例如，劇烈的偏頭痛，只要見有惡心欲吐者，就可辨為吳茱萸湯證，就可以用吳茱萸湯治療，無須辨頭痛的經(jīng)絡部位，不必辨頭痛的寒熱虛實，用之輒效。再如，難治的咳喘，只要見有舌紅苔厚膩一癥，就可辨為甘露消毒丹證，就可以用甘露消毒丹治療，不必考慮是溫病還是雜病。

因此，辨方證能夠根據(jù)主訴主癥以外的特殊“癥”來抓方證，能夠抓住疾病的特殊矛盾而重點出擊，專方專治；能夠根據(jù)個別、微妙的“癥”預知“機先”，測識“病機”的隱匿之處而施以出奇制勝的治療。

辨方證和辨證的區(qū)別是高下之別

辨方證的方是前人久經(jīng)使用而歷驗不爽的效方，法度嚴謹，療效可以重復；辨證論治的方是醫(yī)者自己組方，沒有嚴格的要求，比較松散，加減變化隨意，療效難以重復。

辨方證論治有深厚的理論為依托，有前人已經(jīng)建立的規(guī)范可遵循，它充分吸取了古人的經(jīng)驗，是借助前人的經(jīng)驗而用方治??；辨證論治則是根據(jù)中藥學、方劑學的一般理論用方治病。兩種體系辨證用方的思路截然不同，其起點與要求有高低之別，成功與獲效的幾率更有大小之異。

經(jīng)方臨床家胡希恕先生在《經(jīng)方傳真》中提出：《傷寒論》有桂枝證、柴胡證，是以方名證的范例；“辨方證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)”，“是辨證的尖端”。劉渡舟先生提出：“《傷寒論》既有辨證論治的學問，也有辨證知機的奧妙。兩個層次，則有高下之分，精粗之別?！?《劉渡舟醫(yī)學全集》)所謂“辨證知機”，就是辨方證的方法。

編后：關于證和方證、辨證論治和辨方證論治的討論已告一段落，因各人跟師、學習、臨床的經(jīng)歷不同，對這些問題的理解也各有不同。但總的來說，這些討論提醒我們，提高中醫(yī)臨床療效，應重視對辨方證論治的研究和應用。正如一位作者所言：方證對應是一個永恒課題。這個課題需要中醫(yī)人在切實繼承前人經(jīng)驗的基礎上，結合現(xiàn)代研究，更有發(fā)揮，更有創(chuàng)造。我們期待著這一天的到來。