清肝瀉火治療精神分裂癥案

毛德西 河南省中醫(yī)院

張某，女，20歲，農民，于2007年7月就診。在外出打工時，因與人發(fā)生口角而出現煩躁不安，晝夜不寐，語無倫次等精神癥狀，曾用鎮(zhèn)靜劑與針灸治療，稍有安靜，但癥狀無明顯改善?？淘\：由家屬陪診，見其形體偏胖，面色紅赤，坐立不安，來回走動，喃喃自語，且語無倫次；飲食減少，大便干燥，舌質紫紅，舌苔薄白而干，脈象弦細偏數。病屬狂癥，即精神分裂癥，乃心肝火旺，陽明燥結證，治宜清肝瀉火，逐瘀散結。方用達營湯加減，生大黃60克，生石膏60克，三棱60克，莪術60克。3劑，水煎服，頭煎40分鐘，二煎30分鐘。

二診：語無倫次有所改善，略能回答問題，但仍有喃喃自語，煩躁不安，夜不安寐，上方加用酸棗仁30克，夜交藤24克。3劑，煎服法同上。

三診：煩躁減輕，夜眠3～4小時，坐立不安減少，舌苔有津，脈弦細而不數。改方如下：生大黃60克，赤芍30克，三棱60克，莪術60克，酸棗仁30克，黃連10克，肉桂5克，生甘草10克。3劑，加水煎取兩次，混合藥液約1500ml，每日500ml，分3次服用。

四診：3天后來診，言其睡眠可達6個小時，語言正常，煩躁、坐立不安均有減輕，飲食增加，舌質呈淡紅色，苔薄白，脈弦細。上方加石菖蒲10克，取1劑，水煎3次，混合約1500毫升，分4份服用，每日1份，再分3次服之。

五診：可睡眠6～7小時，語言表達正常，來診前一日因飲食不慎而致腹瀉，伴腹痛下墜，每日4～5次，量不多，舌質紅，苔薄白，脈弦細。更方為：炒山楂30克，炒烏藥10克，百合30克，知母10克，生地黃10克，生麥芽30克，炒棗仁30克，五味子克，生甘草10克。3劑，水煎服。

六診：腹痛、腹瀉消失，大便日1次，已能準確回憶病史，但時有心煩，上方加生龍骨、生牡蠣各20克，合歡皮30克。3劑，水煎服。

七診：心煩不安消失，但近日上呼吸道感染，出現咳嗽，咳痰，咽干，給予射干麻黃湯3劑，水煎服。

八診：病已痊愈，為鞏固療效，擬定膏滋劑以善后：生百合100克，知母30克，生地30克，炒烏藥30克，三棱30克，莪術30克，黃連30克，生龍骨30克，生牡蠣30克，赤芍60克，石菖蒲30克，炙遠志30克，麥冬60克，五味子30克。2劑，水煎取液混合，加入蜂蜜制成膏滋劑，約1000毫升，每次10毫升，1日3次。1個月后隨訪，病已痊愈，無任何后遺之癥，生活、勞動如常人。

按：在接診此病人前1周，筆者在《中成藥研究》（1978；3：30）看到這首治療狂癥的經驗方，達營湯原方組成為：生大黃30克，赤芍30克，三棱60克，莪術60克，僅四味藥。因此方藥味簡練，組方合理，便隨手記錄下來，一周后，此方果然派上用場，還取得了預期效果。

此例病人由于郁怒而使肝氣郁結，“氣有余便是火”，肝火引動心火，火旺傷津，導致陽明（包括手陽明大腸和足陽明胃）津枯燥結，手陽明經脈可見腸燥便秘，而足陽明經脈的是動病可見“欲上高而歌，棄衣而走”的狂癥?！笆t瀉之，熱則疾之”，這里雖然說的是針刺方法，但就治法而言，也包括苦寒方藥的清瀉法，且要求快捷而不宜緩慢，達營湯就具備這樣的功效。方中大黃苦寒，清瀉心肝胃之火；石膏辛寒，清解手足陽明之熱；三棱與莪術，為行氣活血之對藥，對原發(fā)病因有解郁散結的作用。藥僅四味，但具有清熱瀉火，涼血解郁，鎮(zhèn)靜安神的功效，與病證相應，故服之即效。

大黃用60克，原以為會有腹瀉之苦，但服之毫無瀉意，筆者認為有兩個因素，一是病為陽證、熱證、實證，急需用大黃清之、瀉之，藥中病所，不傷其正，故無腹瀉之虞，近代張錫純道：“大黃之力雖猛，然有病則病當之，恒有多用不妨者，是以治癲狂其脈實者，可用之二兩?！倍撬么簏S是與其他藥物同煎，未作后下處理，這樣它的瀉下之力會大大減低。前人認為，大黃生用，泡湯便吞或后下，瀉下力強；而久煎則瀉下力減弱?，F代研究認為，“大黃生用導瀉，久煎止瀉，是因為久煎使蒽甙水解成作用很弱的甙元，加以所含鞣質量較高，故反而止瀉。”（《中藥研究與文獻檢索》上海遠東出版社）

在治療過程中所用之藥，以證候為主而進行加減。但在五診后，改為《金匱要略》的百合知母湯、百合地黃湯、百合烏藥湯為主，這是因為火邪去其大半，但陰津尚未恢復，故取百合諸方以滋陰養(yǎng)心、養(yǎng)腎，并調理所余之郁；其善后之方，仍以百合諸方為主，加上鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)心開竅之品，取膏滋劑，更利于滋潤五臟，且口感良好，服用方便。

從此例病案筆者悟到，“學到用時方恨少”，沒有對大量藥物和方劑的知識積累，僅靠臨時辨證用藥，可能在理論上說得通，但要取效是比較難的。