論精方與圍方

仝小林 劉文科 焦擁政 連鳳梅　中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院

縱觀古今醫(yī)家臨證處方，大體可分為兩類(lèi)，一類(lèi)以藥少而精為特點(diǎn)，可稱(chēng)之為精方；一類(lèi)則是以藥多而廣為特點(diǎn)，可稱(chēng)之為圍方。精方，即精簡(jiǎn)精巧之意；圍方，即圍攻包圍之意。二者各有其用，在不同病證及不同階段各盡其能。

精方藥味精簡(jiǎn) 圍方藥味繁多

精方，藥味較少，一般四至五味，甚至僅一兩味藥，專(zhuān)取藥物某種功用，針對(duì)某一主癥或主要證候，治療目標(biāo)明確，如枳術(shù)湯，僅枳實(shí)、白術(shù)兩味，治飲停心下；雞矢醴湯，僅一味雞矢，專(zhuān)治臌脹，故具有藥少而精，藥專(zhuān)力宏之特點(diǎn)。徐靈胎于《醫(yī)學(xué)源流論·單方論》中論道：“單方者，藥不過(guò)一二味，治不過(guò)一二癥，而其效則甚捷?！w古之圣人，辨藥物之性，則必著其功用，如逐風(fēng)、逐寒、解毒、定痛之類(lèi)。凡人所患之癥，止一二端，則以一藥治之，藥專(zhuān)則力厚，自有奇效。”精方猶如行軍作戰(zhàn)中先頭精銳分隊(duì)、尖刀班，目標(biāo)明確，作戰(zhàn)力強(qiáng)，有快刀斬亂麻之氣勢(shì)。由于精方藥味較少，故君臣佐使配伍明晰。這類(lèi)處方主要以張仲景經(jīng)方為代表，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%的經(jīng)方不超過(guò)4味藥，90%的經(jīng)方不超過(guò)8味藥，其藥味精簡(jiǎn)，配伍精當(dāng)，君臣佐使明確，效如桴鼓。

圍方，藥味較多，一般十幾至三十幾味，甚至四五十味藥，多種藥物組合，各自發(fā)揮其功用，功效全面，如《局方》中鹿茸大補(bǔ)湯，由鹿茸、黃芪、當(dāng)歸、茯苓、肉蓯蓉等18味藥組成，調(diào)治男子、婦人諸虛不足，產(chǎn)后血?dú)夂膫纫磺刑摀p；《脾胃論》中神圣復(fù)氣湯，包含附子、干姜、防風(fēng)、橘皮、生地、黃連、川芎等共23味藥，調(diào)治腰背痛、頭痛、口中涎、目中泣、耳鳴耳聾、陰中痛、食少、二便不調(diào)等各種由于寒水來(lái)復(fù)，火土相雜所致病證，故具有藥多而全，效廣力柔之特點(diǎn)，相比精方，效力相對(duì)和緩。唐代以后處方及現(xiàn)代時(shí)方，以圍方居多。圍方猶如大兵團(tuán)作戰(zhàn)，廣設(shè)目標(biāo)，多面圍攻，力求“關(guān)門(mén)捉寇”，一舉殲滅敵人。很多圍方是由幾組藥味組合而成，各組內(nèi)藥物的性味功用相似，如清燥湯中，黃連、黃柏清熱燥濕，為君藥；當(dāng)歸、生地、麥冬養(yǎng)血滋陰，為臣藥；蒼術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓燥濕利濕健脾，升麻、柴胡升發(fā)陽(yáng)氣，人參、黃芪益氣，五味子收斂，均為佐藥。因此，對(duì)于君臣佐使的界定，往往不是按照單味藥劃分，而是按藥物組別劃分，功能相似的一組藥物相當(dāng)于一個(gè)功能團(tuán)體，如行氣功能團(tuán)，活血化瘀功能團(tuán)等，從而發(fā)揮君臣佐使的作用。

精方多用重劑 圍方劑量平和

劑量問(wèn)題關(guān)乎療效，精方與圍方之劑量各有特點(diǎn)。王孟英言：“急病重癥，非大劑無(wú)以拯其危。”精方籍幾味精簡(jiǎn)之品，重拳攻擊，非量宏不能力厚，所謂“欲起千鈞之石，必用千鈞之力”，出擊有力方能迅速扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，震撼病邪，短時(shí)間內(nèi)解救危急。正如汪昂言：“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專(zhuān)走一路，則足以破壘擒王矣?！币虼?，精方，尤其治療急危重癥者，方中藥物劑量一般較大，或某一味主藥劑量較大，或整方劑量較大，病重則藥重。然對(duì)于病情輕淺，以少數(shù)幾味藥足以解決問(wèn)題的疾病，劑量不宜過(guò)大而宜輕靈，即病輕則藥輕。

圍方，藥味較多，作用相對(duì)平和，不專(zhuān)取某味藥或某組藥物功效，方藥劑量多為一般常規(guī)劑量。觀唐以后方劑，有藥味漸多分量漸減之勢(shì)，相比漢代經(jīng)方劑量相差近5倍。造成這種劑量差別的主要原因是劑量傳承過(guò)程中的失誤，而處方藥味的變化也是原因之一。相比東漢末年戰(zhàn)亂時(shí)代，唐代時(shí)醫(yī)多用圍方，通過(guò)廣設(shè)攻圍而多方兼顧。若藥味增多而分量不減，整方劑量過(guò)大，則使脾胃負(fù)擔(dān)過(guò)重，長(zhǎng)期服用有損傷胃氣之弊。

再者，精方多為湯劑，“湯者，蕩也，去大病用之”，圍方常制成丸散劑，“丸者緩也，不能速去也，其用藥舒緩而治之意也。”便于長(zhǎng)期服用，而丸、散劑中的藥物劑量一般為湯劑劑量的1/3～1/10，故精方中單味藥的劑量一般大于圍方中單味藥的劑量，甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)圍方中的劑量。綜觀《太平惠民和劑局方》，唐宋時(shí)方多數(shù)為藥味繁多而劑量輕靈的圍方，且以丸、散劑居多。

急病單病用精方 慢病合病用圍方

急病、單病用精方

精方，藥精而專(zhuān)，重拳出擊，目標(biāo)明確，攻其一點(diǎn)，故收效甚捷。急危重癥，往往突出表現(xiàn)為某一兩個(gè)危急癥狀，成為亟需解決的主要矛盾，如元?dú)馔雒撟C，見(jiàn)大汗淋漓，呼吸微弱，挽救欲脫之元?dú)庥葹榫o急，故以獨(dú)參湯，單一味人參大補(bǔ)元?dú)饧币允展?；再如白通湯治?yáng)氣欲絕證，僅以附子、干姜、蔥白三味專(zhuān)于急救回陽(yáng)。疑難雜病，一般證候錯(cuò)綜復(fù)雜，令人無(wú)所適從，若初始治療階段，圍繞一兩個(gè)突出癥狀針對(duì)性治療，常有“柳暗花明又一村”之效。因突出的主癥往往是基本病機(jī)的主要反映，集中藥力，攻擊靶點(diǎn)，可撼動(dòng)病勢(shì)，雖不能速收全功，但其拋磚引玉之用，為后續(xù)治療奠定重要基礎(chǔ)。慢性病急性發(fā)作階段，需急以治標(biāo)，如肝硬化大量腹水，急需瀉水利水；糖尿病血糖過(guò)高，甚至酮癥，需迅速降糖、糾酮，治療目標(biāo)明確而單一，宜以精方專(zhuān)攻其標(biāo)，急速收功。另一些病情單純，病邪輕淺之疾病，治療相對(duì)簡(jiǎn)單，稍予幾味藥足以祛退病邪，故簡(jiǎn)而精之精方尤為適宜，藥味過(guò)多不僅于治療無(wú)益，亦造成藥源浪費(fèi)。

慢病、合病用圍方

圍方，藥多而全，往往集補(bǔ)、攻、清、消等于一方，對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)均有兼顧，功效廣泛，作用分散，其力量相對(duì)柔和，意在緩慢調(diào)治。多數(shù)慢性疾病，病情穩(wěn)定階段，正邪相持，單補(bǔ)益有助邪之弊，單祛邪有戕正之虞，應(yīng)補(bǔ)虛與攻邪兼顧，長(zhǎng)期調(diào)治，猶如抽絲剝繭，逐漸消減病邪，如慢性肝炎，病邪與正氣已長(zhǎng)期共存，二者如油入面，難以分割，故治療非朝夕之事，需長(zhǎng)期扶正與祛邪方能漸收功效，處方中需要有清熱解毒類(lèi)、健脾益氣類(lèi)、補(bǔ)肝疏肝類(lèi)等不同功效類(lèi)別之品，故予圍方為宜。由于慢性病在長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中，往往累及多個(gè)臟腑，病及氣血陰陽(yáng)，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，單著眼于某一方面有失全局，應(yīng)多層面、多角度廣泛兼顧方不失偏倚。多病合并，每種疾患均需兼顧，亦需功效全面，廣泛設(shè)圍之方以防遺漏。另外，多數(shù)養(yǎng)生方往往也是藥味多、效力柔和全面的圍方，以達(dá)到緩和調(diào)理的目的，如治諸虛百損之大山蕷丸，由白術(shù)、麥冬、熟地、當(dāng)歸、山藥等22味補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)之品組方而成，常服可養(yǎng)真氣，益精補(bǔ)髓，活血駐顏。

關(guān)于精方與圍方的不同適用范圍，《醫(yī)學(xué)源流論·單方論》亦有相似論述：“若病兼數(shù)癥，則必合數(shù)藥而成方。……若皆以單方治之，則藥性專(zhuān)而無(wú)制，偏而不醇，有利必有害。故醫(yī)者不可以此嘗試，此經(jīng)方之所以為貴也。然參考以廣識(shí)見(jiàn)，且為急救之備，或?yàn)閷?zhuān)攻之法，是亦不可不知者也。”當(dāng)然，精方與圍方并非絕對(duì)對(duì)立，若干精方組合即成圍方，如十全大補(bǔ)湯由四君子湯和四物湯組成，兼具二者功效。

短時(shí)治病用精方 調(diào)理養(yǎng)生用圍方

由于精方藥專(zhuān)力厚，治療目標(biāo)單一明確，重在短時(shí)內(nèi)迅速收功，因此，適于治療急危重癥、疑難病初始階段、慢性病急性發(fā)作階段以及病情單純的輕淺者等等適合短期內(nèi)治療的疾病，而對(duì)于需長(zhǎng)期調(diào)治的慢性病，尤其病情錯(cuò)綜復(fù)雜者，精簡(jiǎn)之方不免力量單一，難收全功。從策略上講，精方屬于先發(fā)制人，是針對(duì)病邪的速?zèng)Q戰(zhàn)，要求的是快速起效。在安全與有效之間，更突出強(qiáng)調(diào)的是有效性。

圍方靶點(diǎn)眾多，重在廣泛與全面，兼顧周身臟腑氣血，多通過(guò)調(diào)理達(dá)到治病目的，其作用分散，力量相對(duì)緩和，故不適于危機(jī)病癥的治療，而適于病情較為復(fù)雜，累及多臟腑、多系統(tǒng)的長(zhǎng)期慢性疾病穩(wěn)定階段，或多種疾病合病情況，尤其適合于長(zhǎng)期調(diào)理和養(yǎng)生，雖“無(wú)功可見(jiàn)，無(wú)德可言，而人登壽域”，于長(zhǎng)期緩慢調(diào)治中漸收全功。因此，從策略上講，圍方屬于厚積薄發(fā)，是針對(duì)疾病的持久戰(zhàn)，追求的是累積效應(yīng)，故在追求療效的同時(shí)，更突出強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期服用的安全性。