《臨床營養(yǎng)學(xué)》 40.2　甲狀旁腺的功能檢查

甲狀旁腺分泌由84個氨基酸殘基組成的單鏈多肽激素，即甲狀旁腺激素（PTH）。對鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)具有重要作用。甲狀旁腺本身的分泌調(diào)節(jié)與其他內(nèi)分泌腺體不同，迄今為止尚示發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體-甲狀旁腺軸的反饋調(diào)節(jié)。控制甲狀旁腺分泌的主要因素為血清鈣離子濃度。低血鈣刺激而高血鈣則抑制PTH的分泌。PTH對鈣、磷的調(diào)節(jié)是通過它對其幾個靶器官的作用而實現(xiàn)的。

（1）對腎臟的作用 使無活性的25-羥維生素D3在腎臟中進(jìn)一步被羥化為1，25-二羥維生素D3（1，25-dihydroxyCholecalciferol）；PTH在維生素D3協(xié)同作用下，促進(jìn)腎小管重吸收鈣和鎂，而增加磷和重碳酸鹽的排泄。重碳酸鹽自尿的丟失，可導(dǎo)致細(xì)胞外液pH的降低，因此抑制鈣與蛋白質(zhì)的結(jié)合力，使血漿游離鈣的濃度增加。

（2）通過維生素D3的作用，增加小腸粘膜對鈣的通透性，促進(jìn)鈣與載體蛋白，即調(diào)節(jié)鈣蛋白（Calmodulin）的結(jié)合，從而加速其運轉(zhuǎn)。

（3）促進(jìn)骨的回吸（resorption）、溶解，加速鈣、磷的動員。

關(guān)于PTH的作用機制，目前已知它和其它肽激素一樣，必需先和靶器官的細(xì)胞膜上的特異受體結(jié)合，然后激活膜上的腺苷酸環(huán)化酶，使ATP轉(zhuǎn)化為cAMP。cAMP作為第二信使，Ca2+（第三信使）的參與下，激活一系列蛋白激酶的鏈?zhǔn)降姆磻?yīng)而合成DNA→mRNA→蛋白質(zhì)，從而發(fā)揮激素的生物效應(yīng)。靶細(xì)胞中cAMP的含量與PTH含量大致平行。投予PTH，腎小管上皮細(xì)胞中的cAMP含量旋即增高，并迅速排入腎小管腔中，因而數(shù)分鐘后尿cAMP即開始增高，先于尿磷排泄的增高。因而腎源性cAMP(NcAMP）已作為反映甲狀旁腺功能的重要指標(biāo)。除PTH和維生素D3外，甲狀腺C細(xì)胞所分泌的降鈣素（Calcitonin,CT）亦參與鈣，磷代謝平衡的調(diào)節(jié)。通過高血鈣刺激CT分泌，而PTH分泌；反之，低血鈣抑制CT分泌而促進(jìn)PTH分泌。CT通過減少cAMP生成，降低骨堿性磷酶的活性，減少羥脯氨酸生成，抑制骨的回吸而掛號抗PTH的作用，使血鈣降低。與此同時，CT使尿磷排泄增加，故患者常伴低磷血癥（參見第六章）。

甲狀旁腺疾病按其功能狀態(tài)可分為亢進(jìn)（甲旁亢）和減退（甲旁減）兩大婁。甲旁亢又可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)者由甲狀旁腺腺瘤、增生或癌所引起，其中以腺瘤最為常見，約占90%左右。廣泛普查發(fā)現(xiàn)，約一半的患者臨床可無任何癥狀，唯有血鈣增高，常伴血磷減低，尿磷增高。后期可伴發(fā)尿道結(jié)石或感染，代謝性骨病、神經(jīng)-肌瘤、高血壓等。繼發(fā)性甲旁亢系PTH代償性分泌增多所致，多繼發(fā)于慢性腎疾患。此外，亦可伴發(fā)于佝僂病，腸吸收不良綜合征及腎小管酸中毒等。甲旁減可分為特發(fā)性、繼發(fā)性（如頸部或甲狀旁腺術(shù)后）和假性甲旁減三類。后者于1942年為Albright首先描述，故又稱Albrihht病，系由于腎臟的PTH受體-腺苷酸環(huán)化酶復(fù)合體缺陷所造成的腎臟對PHH的抵抗，患者血PTH非但不低，反而增高，并有低血鈣癥、高血磷癥，腎功能正常。

用以區(qū)別以上各種疾病的甲狀六腺功能檢查種類繁多，其中最重要的有以下幾種；①血清總鈣測定；②血漿PTH放射免疫測定；③尿cAMP測定；④24h尿鈣測定等。此外，血、尿磷測定，尿羥脯氨酸、血降鈣素、血維生素D測定以及一些需要飲食平衡的特殊試驗（后者特異性較差）可作為輔助檢查。

將血漿PHH放免測定和血鈣測定二者結(jié)合起來進(jìn)行分析，可大大提高診斷的敏感性和特異性，對區(qū)別原發(fā)性甲旁亢及慢性腎功衰竭所致繼發(fā)甲旁亢，甲旁減和癌瘤所致這高血鈣癥等有重要價值。（圖40-1），且無需特殊的膳食準(zhǔn)備。

尿cAMP的排泄量直接反映了血中有生物活性的PHH的濃度。尿cAMP中的腎源性部分（NcAMP）為腎小管上皮細(xì)胞合成并直接排入尿中的部分，對區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性甲旁亢、非甲狀旁腺性高血鈣癥、慢性甲旁減等尤有重要價值。因為NcAMP幾乎完全受PHH的控制。倘此項檢查與鈣負(fù)荷試驗（抑制NCAMP生成），則診斷價值更大。另外，近年來臨床還用靜脈滴注PTH觀察腎小管上皮細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶對PHH的反應(yīng)來診斷假性甲旁減。其法為靜脈滴注200IU的PTH30min，對比注射前后血、尿cAMP的變化。正常人或原發(fā)性甲旁減在滴注PTH后，血、尿cAMP水平顯著增高，假性甲旁減因PHH受體有缺陷則無反應(yīng)或反應(yīng)減弱。

圖40-1 原發(fā)甲旁亢（Ⅰ°FTH）

（·），癌（□），甲旁減（○）慢性腎功衰竭（▲），甲旁亢癌（*）和腎上腺瘤（H）患者的血清PTH和血清鈣濃度。

NcAMP的計算公式如下：

NcAMP=尿cAMP/dLGF-血漿cAMP或

NcAMP=（UcA·V）-（PcA·Ccr）/Ccr×100

式中：VcA為尿cAMP，V為排尿率，PcA為血漿cAMP，Ccr為肌酐清除率。NcAMP的單位為nmol/dLGF。正常值為0.29～2.81nmol/dLGF。

由于PTH、cAMP等測定技術(shù)要求較高，估計目前或近期內(nèi)國內(nèi)尚難普遍用于臨床，而一些過去沿用的間接試驗對一般的醫(yī)院仍有實用價值。現(xiàn)就其中需飲食配合的幾種代謝平衡試驗加以介紹。

40.2.1　低鈣、正常磷飲食（24h尿鈣測定）

（1）原理甲狀旁腺激素與血清鈣離子濃度存在著負(fù)反饋關(guān)系。正常情況下，血鈣過低則甲狀旁膽小鬼激素的分泌增多，促使血鈣升高。血鈣過高（＞3mmol·L-1），甲狀旁腺激素的分泌受抑制，血鈣亦隨之下降。而甲狀旁腺溜、增生或腺癌，可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)，激素呈“自主性”分泌增多及血鈣濃度增高。

一般由飲食中攝入的鈣，70～90%由糞便排出，10～30%由尿中排出。故在正常情況下，每日尿鈣的排出量應(yīng)在200mg以下。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時，促使甲狀旁腺分泌增多，產(chǎn)生溶骨效應(yīng)，骨基質(zhì)及骨鹽溶解加速，結(jié)果使血鈣增高，尿鈣亦隨之增高。故在低鈣、正常磷飲食后測定尿鈣的變化，可協(xié)助臨床對本病的診斷。

（2）方法

①采用低鈣、正常磷代謝平衡飲食5天，測定尿鈣的變化以協(xié)助臨床診斷。

②平衡飲食前3天為適應(yīng)期，后2天為代謝期。

③收集試驗前及代謝期24h尿，測定尿鈣量。

（3）飲食實施

①每日供給含鈣＜150mg、正常磷600～800mg的飲食共5天。

②選用含鈣量少的主副食品，對含鈣較高的食品如乳及乳制品、豆類、小蝦皮、芝麻醬等應(yīng)忌用，并應(yīng)禁止飲茶。

③病人如感饑飯可增食藕粉及定量的精白糖或粉條。并可適當(dāng)增加烹調(diào)用油。

表40-6 低鈣（＜150mg）正常磷飲食舉例

食品名稱重量g鈣mg磷mg上熟大米25043475富強面粉501463肥瘦豬肉1006101雞蛋452596番茄50620黃瓜1002430洋芋1502095食鹽85-合計143880

表40-7 舉例飲食的一日食譜安排

早：大米粥1碗（大米50g）油煎餅1個（富強面粉50g）午：干飯1碗（大米100g）黃瓜炒肉片1碟（肥瘦豬肉100g，黃瓜100g）晚：干飯1碗（大米100g）番茄炒蛋1碟（雞蛋45g，番茄50g）炒洋芋絲碟（洋芋）150g全日炒菜用鹽8g，炒菜用油隨意。

（4）結(jié)果解釋

①正常值：尿鈣＜200～300mg/24h尿。

②甲旁亢：尿鈣可＞300mg/24h尿。

③影響鈣排泄的因素很多，就飲食成分而言，除鈣、磷的攝入外，攝鈉增加造成血容量的擴(kuò)張，尿鈣排泄亦增多。Johnson報告，將青年男性固定鈣、磷飲食中蛋白質(zhì)含量，從48g增加至141g，尿鈣排泄從175mg增至338mg·24h-1。此外，尿鈣排泄尚受生理節(jié)律和季節(jié)性的影響，白晝排泄多于夜晚，夏日排泄多于冬季（與日照有關(guān)）。臥床者排鈣亦增加。不少利尿劑不僅增高Na+、Cl-、K+等損失，也增加鈣排泄。

40.2.2　低蛋白、無肌酐、正常鈣、磷飲食（尿磷排泄試驗）

（1）原理甲狀旁腺激素有促使磷排泄的作用，主要是抑制腎小管對磷的重吸收，而不是增加腎小球的濾過量。甲狀旁腺功能亢進(jìn)，引起甲狀旁腺激素分泌增多，甲狀旁腺作用于腎臟，抑制腎小管重吸收磷酸鹽，故測定腎小管重吸收磷的百分率，對診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)有一定的價值。但只有當(dāng)腎小球濾過率正常時才有意義。如同時測定血清磷、尿磷及內(nèi)源性肌酐清除率（代表腎小球濾過率），則可計算出腎臟磷的清除率及腎小管的磷重吸收率。

為減少外源性肌酐對內(nèi)源性肌酐清除率的干擾，故應(yīng)采用低蛋白、無肌酐飲食。

（2）方法

①采用低蛋白，無肌酐、正常鈣與磷飲食3天，要求盡可能減少外源性氮代謝的干擾，故應(yīng)控制飲食蛋白與肌酐。

②采用試驗飲食第4日晨起空腹時，先充分飲水（1000ml），以保證試驗中的尿量不致過少。立即排空膀胱，尿棄去，并記錄時間。

③1h后抽血測定血清磷及肌酐。

④2h后（從排空膀胱時計算），盡量排空尿，收集全部尿標(biāo)本，送檢尿磷及尿肌酐。

（3）飲食實施

①每日供給蛋白質(zhì)＜40g，并注意保證將蛋、乳等優(yōu)質(zhì)蛋白適當(dāng)分配于三餐，同時使非氮熱能攝入充分（每日至少5000～6300kJ）。病人食欲不佳，可適當(dāng)增食葡萄糖或白糖，以提高外源性氮的利用。

②瘦內(nèi)、內(nèi)臟含有大量的肌酐、磷酸肌酸。為減少對內(nèi)源性肌酐清除率的影響，故應(yīng)禁忌瘦肉、內(nèi)臟。

③主糧（采用白米、白面）應(yīng)控制在250～300g。如病人感覺饑餓可增食粉條、瓜茄、水果或適當(dāng)增加烹調(diào)用植物油。

④含鈣較高而磷較少的菜蔬如冬寒菜、白菜秧、芹菜等可多選用。

表40-8 低蛋白、無肌酐、正常鈣與磷飲食的舉例

食品名稱重量g蛋白質(zhì)g熱能kcal鈣mg磷mg大米2001368836344富強面粉5051771462牛奶2006126204194小雞蛋（2個）801012044170白糖25-100--白菜苔10031919129小白菜1002179350冬瓜200-182010菜油50-450--合計391700602859

表40-9 舉例飲食的一日食譜安排

早：牛奶1杯（牛奶200g）甜烙餅1個（富強面粉50g，白糖25g）午：干飯1碗（大米100g）油煎蛋1小個（雞蛋40g）炒白菜苔1碟（白菜苔100g）晚：干飯1碗（大米100g）炒雞蛋燜冬瓜1碟（雞蛋40g，冬瓜200g）燒小白菜1碟（小白菜100g）炒菜用油、鹽、味精不限。

（4）結(jié)果解釋

①正常值：

內(nèi)源性肌酐清除率=80～100ml·min-1

磷清除率=8～15ml·min-1

腎小管重吸收磷率=80～95%

②甲狀旁腺機能亢進(jìn)：磷清除率增高，腎小管重吸收磷率降低。

③磷清除率增高后，腎小管重吸收磷降低，尚可見于以下疾?。航Y(jié)節(jié)病、某些癌瘤、維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、Fanconi綜合征、淋巴瘤、粘液性水腫、甲亢、軟骨癥、痛風(fēng)、乳堿綜合征、肝硬變、槿興綜合征、腎盂腎炎等。

④腎功能減退GRF＜50mol/m，肌酐＞123μmol·L-1，則此實驗結(jié)果無意義。

40.2.3　限磷試驗

（1）原理 腎臟對無機磷酸鹽的排泄包括腎小球濾過磷（GFRP）及腎小管的重吸收磷（TRP）兩個組成部分。前者受腎小球濾過率（GFR）及血清磷水平的影響；后者受PTH及其他因素（如酸堿平衡、CT）的影響。

甲狀旁腺機能亢進(jìn)，PRH分泌增多，抑制腎小球?qū)α姿猁}的重吸收，促使尿磷排出量增多，血磷下降。當(dāng)給低磷飲食（鈣攝入正常）時，可促進(jìn)腸道吸收鈣，同時血清磷有減少的傾向。鈣吸收增多則有抑制正常甲狀旁腺分泌的作用，后者分泌減少時，尿磷將隨之減少，而當(dāng)甲狀旁腺分泌呈“自主性”時，則無以上變化。

（2）方法

①采用低磷、正常鈣飲食6天。

②于食用上述飲食前及食后第1、3、6天，測空腹血鈣、磷及24h尿磷進(jìn)行比較。

（3）飲食實施

①每日飲食含磷＜350mg，正常鈣600～800mg，共食用6天。

②面粉含磷比大米少，故最好選用富強面粉為主食，并以選擇含磷少的副食哪冬寒菜、白菜（油菜）、有蘿卜、白蘿卜、綠豆芽、粉條、藕粉，白糖等為宜。對含磷較高的蛋黃、乳及乳制品、肉類等不能采用。

③病人感覺饑餓可加食白糖、藕粉或定量的水果、瓜、茄。

表40-10 限磷飲食的舉例

食品名稱重量g蛋白質(zhì)g熱能kJ鈣mg磷mg富強面粉1009148928125藕粉25-37812精白糖50-840200.5粉條（干）50-7141412雞蛋白150152902924豆腐（南 ）100725224064白菜（小白菜）10017114026冬寒菜100312631556食鹽8--5-烹調(diào)油50-1890--合計356048792310

（4）結(jié)果解釋

①正常反應(yīng)：服限磷飲食后，血鈣無變化。血磷稍降低或不變，尿磷明顯減少。

②甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥尿磷仍多，血磷降低，血鈣升高。原來血鈣、磷變化不明顯的患者，在此試驗中可出現(xiàn)明顯高血鈣及低血磷。

③甲旁亢伴明顯高血鈣、低血磷者，不宜作此試驗。

表40-11 舉例飲食的一日食譜安排

早：雞蛋白甜藕粉1碗（藕粉25g、雞蛋白50g、白糖25g）燴粉條1碟（干粉條25g）午：烙餅1個（富強面粉50g、雞蛋白25g）冬寒菜豆腐湯1碗（冬寒菜100g、南豆腐100g）晚：甜烙餅1個（富強面粉50g、白糖25g）雞蛋白粉條白菜湯1碗（雞蛋白75g、干粉條25g、白菜100g）全日烹調(diào)用油50g、食鹽8g

40.2.4 鈣滴注試驗

（1）原理 靜脈滴注鈣后，血鈣濃度升高，正常可抑制PTH的分泌，因而尿磷及尿羥脯氨酸排泄減少，血鈣增高。甲旁亢由于系自主性分泌，因而不受抑制。如能同時測定PTH，則本試驗的特異性可大大提高。

（2）方法

①病人食用固定鈣、磷及鈉的代謝平衡飲食4天。

②于采用代謝飲食第3天，收集9AM～9PM的12h尿，測定尿磷作為對照。

③第3天于500ml生理鹽液中，按患者每kg體重加入鈣離子15ml（每1g葡萄糖酸鈣含鈣93mg，1g氯化鈣含鈣272.6mg），靜脈滴注4h。注意輸入的水和鈉應(yīng)從當(dāng)天飲食攝入量中扣除。

④收集第4天9AM～9PM的12h尿標(biāo)本，測定尿磷。

（3）飲食實施

①食用每日含鈣400mg、磷1000mg及鈉100mol*的代謝平衡飲食4天。

②當(dāng)?shù)?天需由靜脈滴注鈣時，應(yīng)供給減鈉飲食1天（扣除500ml生理鹽液中4.5gNaCl，故本日烹調(diào)用食鹽量應(yīng)為0.5g），同時囑病人關(guān)少飲水500ml。

③第4日仍恢復(fù)供給代謝平衡飲食中的食鹽量（每日5g）。

表40-12 鈣、磷、鈉固定平衡飲食舉例

食品名稱重量（g）鈣（mg）磷（mg）鈉（mg）大米200363443.4富強面粉5014620.7小雞蛋（2個）80441709.6小白菜100935066.0冬瓜200201015.0牛奶15015314674.0瘦豬肉（后腿）1501726517.0番茄17523689.1總計4001100194.8*

*100molNa+=2300mgNa+，故每日膳食中尚應(yīng)補用食鹽5g（早餐1g，午、晚餐各2g）。

（4）結(jié)果解釋

①正常人尿磷較對照減少＜29%。

②甲旁亢者尿磷減少＜25%。

表40-13 舉例飲食的一日食譜安排

早：牛乳沖雞蛋1碗（牛奶150ml、雞蛋40g、白糖10g）饅頭1個（富強面粉50g）午：米飯1碗（大米100g）番茄肉片1碟（瘦豬肉100g、番茄175g）素?zé)“撞?碗（小白菜100g）晚：米飯1碗（大米100g）肉片燒冬瓜1碟（瘦豬肉50g，冬瓜200g）白煮雞蛋1個（雞蛋40g）每日用食鹽5g，不另用味精、醬油等感味調(diào)料，白糖＜25g，烹調(diào)用油50g

注意：血鈣高于3.5mmol·L-1者不宜作此試驗，因血鈣急劇增高有發(fā)生腎損害的危險性。