《臨床生物化學(xué)》 一、妊娠的內(nèi)分泌檢查

（一）妊娠試驗(yàn)

目前妊娠早期診斷開(kāi)展最普遍的項(xiàng)目是測(cè)定血清及尿液絨毛膜促性腺激素（hCG）。早孕時(shí)hCG迅速上升，在受精卵著床后1.7-2天血清中hCG就增加一倍，一周后即從未妊娠時(shí)的25ng/ml（或低于此值）上升到100ng/ml。兩周后顯著增高，到12-13周達(dá)高峰，妊娠末期稍下降，hCG在早孕明顯升高的特點(diǎn)，已廣泛用于早孕的診斷。表14-3顯示了孕婦尿hCG測(cè)定情況。

表14-3　孕婦尿hCG測(cè)定

妊娠時(shí)間尿hCG含量（IU/L）排卵后17天625妊娠6周5000妊娠10-12周8萬(wàn)-32萬(wàn)妊娠12-14周后1萬(wàn)-2萬(wàn)

血，尿hCG測(cè)定的其它臨床價(jià)值是：①雙胎妊娠血清hCG值比單胎增加一倍以上，妊娠10周的單胎妊娠婦女血清值為10000-12000ng/ml，而雙胎者為20000-40000ng/ml。②若孕婦血中hCG水平低值或連續(xù)測(cè)定呈下降趨勢(shì)，如妊娠55-110天時(shí)低于1000ng/ml者預(yù)示先兆流產(chǎn)。③放射免疫法測(cè)定hCG的β-亞基（hCG-β）能早期發(fā)現(xiàn)異常妊娠性hCG-β顯著高值可能為滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病。葡萄胎、絨毛膜上皮細(xì)胞癌及合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死、崩解情況。④異位妊娠時(shí)hCG值低于同期正常妊娠值。

孕婦血尿中的hCG是內(nèi)分泌測(cè)定診斷妊娠的基礎(chǔ)。目前臨床測(cè)定血、尿中hCG常見(jiàn)方法為免疫學(xué)方法，可分為乳膠凝集抑制試驗(yàn)、單紅細(xì)胞凝集抑制法、放射免疫法。測(cè)定時(shí)可進(jìn)行定性、定量、稀釋、濃縮試驗(yàn)。定性試驗(yàn)主要用于診斷早期妊娠、先兆流產(chǎn)預(yù)后的判定。稀釋試驗(yàn)常用于診斷滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤。濃縮試驗(yàn)是葡萄胎流產(chǎn)后，惡性葡萄胎絨毛瘤化療或手術(shù)后隨訪治療結(jié)果，了解有否殘留病變或復(fù)發(fā)的重要檢查方法，如濃縮300ml尿試驗(yàn)為陰性，一般認(rèn)為體內(nèi)無(wú)活躍的滋養(yǎng)層細(xì)胞。

（二）孕激素的測(cè)定

妊娠8周以后孕激素主要來(lái)源于胎盤(pán)，妊娠晚期孕酮的產(chǎn)生量為180-280mg/d，且孕酮量大致與產(chǎn)生它的胎盤(pán)重量成比例，故孕婦血中孕酮水平能反映胎盤(pán)的狀況。血清孕酮在妊娠各期的水平見(jiàn)表14-4。

孕酮的主要代謝產(chǎn)物孕烷二醇E2經(jīng)尿液排泄，因此尿中孕烷二醇的排泄量與血中孕酮量成正比，測(cè)定尿孕烷二醇排出量能間接反映胎盤(pán)功能。妊娠期尿E2值見(jiàn)表14-5。妊娠后尿中E2排出量隨著妊娠周期數(shù)增加而增加，直至妊娠36周時(shí)達(dá)最高峰，以后保持恒定直至分娩，分娩后迅速減少，產(chǎn)后4-5天降至正常水平。

表14－4　妊娠期血孕酮量

妊娠周數(shù)孕酮(nmol/L)778.4891.59-1213313-16145.617-20202.621-24354.825-34528.935-40645

表14-5 妊娠尿E2值

妊娠周數(shù)尿E2（μmol/d）1616-652019-812437-1002859-1603269-2063641-2404072-197

血中孕酮低值及尿液孕烷二醇低值可預(yù)示早產(chǎn)。但鑒于此法個(gè)體差異較大，在作胎盤(pán)功能的估計(jì)時(shí)，臨床意義不如雌三醇價(jià)值大。

（三）胎盤(pán)催乳素測(cè)定

目前認(rèn)為胎盤(pán)激素（hPL）是與胎兒生長(zhǎng)有關(guān)的主要激素，并可作為胎盤(pán)功能測(cè)定的指標(biāo)。

由于在末次月經(jīng)后5-6周時(shí)，應(yīng)用放射免疫法即能檢測(cè)出血中胎盤(pán)催乳素（hPL），故可作為早孕診斷的檢查項(xiàng)目。hPL為胎盤(pán)獨(dú)有，半壽期較短，能迅速反映胎盤(pán)功能狀態(tài)。它在臨床上的實(shí)用價(jià)值是①診斷滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。浩咸烟セ颊哐衕PL值較正常妊娠值低，但hCG值反而增高。所以hCG/hPL比值比正常妊娠時(shí)高100倍，而且在惡變時(shí)hPL更加降低，故同時(shí)測(cè)定這兩種激素可診斷葡萄胎與隨訪此病患者。②早孕時(shí)如連續(xù)測(cè)定hPL可衡量先兆流產(chǎn)的預(yù)后，hPL值偏低或呈下降趨勢(shì)，提示妊娠將要或已經(jīng)中止，可能會(huì)發(fā)生流產(chǎn)。③高危妊娠的監(jiān)護(hù)：用放射免疫法測(cè)定妊娠35周后孕婦血漿hPL，若其值低下4.0μg/ml提示有先兆子癇、胎盤(pán)功能不良或胎兒宮內(nèi)窒息等情況。必須注意到，hPL值和胎盤(pán)大小有一定關(guān)系，糖尿病合并妊娠和母兒血型不合病例，由于胎盤(pán)較大，hPL數(shù)值可以偏高。母兒血型不合時(shí)還由于溶血首先累及胎兒，其次才累及胎盤(pán)，故hPL改變較晚。

測(cè)定hPL的方法有放射免疫法、血細(xì)胞凝集抑制反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等，這些方法均可進(jìn)行微量測(cè)定。

（四）雌激素的測(cè)定

雌激素的測(cè)定是卵巢與胎盤(pán)功能檢查的主要項(xiàng)目。雌激素在人體卵巢、腎上腺、胎盤(pán)內(nèi)產(chǎn)生，到肝內(nèi)滅活，經(jīng)腎由尿液排出，故可供檢查雌激素的標(biāo)本有血、尿及羊水。雌激素可分為雌酮、雌二醇、雌三醇。雌三醇是前二者的代謝產(chǎn)物，為檢查的重點(diǎn)。未孕婦女雌激素檢查常用于判斷卵巢功能，而妊娠期其測(cè)定意義就廣泛得多。

孕婦血與尿液雌激素的測(cè)定，是判斷胎兒、胎盤(pán)功能及預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后較可信的方法。應(yīng)用放射免疫法測(cè)定孕婦血中雌三醇（E3）值可了解胎兒狀態(tài)。妊娠中期、末期尿液E3系雌激素排泄量的500-1000倍，E3的前體脫氫表雄酮硫酸酯、16α-羥脫氫表雄酮等均來(lái)自胎兒，故隨妊娠月份增長(zhǎng)尿液E3排泄量也相應(yīng)增加。妊娠20周時(shí)E3排泄量最低值為2mg/24小時(shí)尿液，以后每2周至少增加1mg，至妊娠40周時(shí)E3排泄量至少為12mg/24小時(shí)尿液，一般正常妊娠時(shí)應(yīng)在30mg左右。若低于12mg/24小時(shí)尿液，提示胎盤(pán)功能不良，出現(xiàn)宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)遲緩、先兆子癇、胎兒畸形、先天性肝、腎上腺功能不全及葡萄胎等情況。

由于血漿E3含量隨妊娠進(jìn)展而增加，到妊娠22-23周時(shí)已達(dá)8μg/dl，33-39周時(shí)為20μg/dl，直到40周時(shí)其含量才稍降。因此有人主張測(cè)定血清E3值監(jiān)護(hù)胎兒安全。當(dāng)孕婦血清E3下降而雌二醇（E2）反見(jiàn)增高時(shí)預(yù)示早產(chǎn)。

對(duì)于高危妊娠的監(jiān)護(hù)須連續(xù)測(cè)定E3才有診斷價(jià)值，過(guò)期妊娠的E3值下降緩慢，先兆子癇與宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩則E3下降較快。糖尿病孕婦常易發(fā)生胎兒-胎盤(pán)功能急驟變化，致胎兒突然死亡，故需每日作E3測(cè)定，并以測(cè)定血漿游離E3為妥。目前提倡高危妊娠時(shí)于妊娠26周就需作E3的測(cè)定。

除測(cè)血、尿中的E3外，尿中雌四醇（E4）對(duì)于判斷胎肝發(fā)育有特殊價(jià)值。因?yàn)榇扑拇记绑w主要為雌二醇（或雌三醇），雌二醇經(jīng)胎肝獨(dú)有的15α、16α-羥化酶作用生成雌四醇。如孕婦血、尿中雌四醇低值，常意味胎肝先天性缺陷，可發(fā)生宮內(nèi)死胎。因此測(cè)定婦女尿中雌四醇排泄量可作為宮內(nèi)診斷（intrautering diagnosis）指征，能了解胎肝發(fā)育狀況。

臨床上常以雌三醇來(lái)表示雌激素的含量，這是因?yàn)椋喝焉锲诖迫贾饕商禾ケP(pán)復(fù)合體產(chǎn)生，測(cè)定孕婦尿中雌三醇的排泄量，可以反映胎兒胎盤(pán)的功能狀態(tài)；雌三醇在妊娠32周后尿中排量急劇上升，正常足月妊娠時(shí)尿中雌三醇的排出量平均值約24.4mg/24h尿（15.35-33.25mg/24h尿），而雌酮與雌二醇極少，尿中雌三醇可以代表雌激素整體水平。

尿中雌三醇含量減少常見(jiàn)于：①胎兒腎上腺皮質(zhì)功能減退，如先天性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全、無(wú)腦兒、孕婦服用皮質(zhì)類激素致胎兒腎上腺被抑制。②胎盤(pán)缺乏硫酸酯酶，不能產(chǎn)生雌三醇。③孕婦肝腎功能不全。④生活在高原區(qū)的孕婦。

尿中雌三醇含量增多的原因有：①多胎妊娠及胎兒體重大，腎上腺皮質(zhì)功能增加。②胎兒患先天性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥。③糖尿病合并妊娠時(shí)胎兒體重過(guò)大，雌三醇排出量偏高（可正常）。④母兒血型不合。

由于血漿中雌三醇值逐日變化很大，測(cè)定方法不夠普及，故有待進(jìn)一步實(shí)踐。

（五）硫酸脫氫表雄酮負(fù)荷試驗(yàn)

給孕婦靜脈注射硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）50mg，注射前后分別測(cè)定24小時(shí)尿雌三醇（E3）及17酮類固醇（17-Ks），觀察E3/17-Ks比值的變化。正常妊娠末期注射DHEAS后E3、17-Ks同時(shí)顯著增高，但E3增高的幅度大，E3/17-Ks比值從注射前的3.3上升到注射后的5.97，說(shuō)明胎盤(pán)功能正常，胎兒安全。若E3/17-Ks比值下降，則說(shuō)明胎盤(pán)轉(zhuǎn)化DHEAS為E3的能力下降，提示胎盤(pán)功能不佳，易發(fā)生低體重兒、新生兒窒息、死胎等惡果。