《兒科學(xué)》 一、發(fā)病機(jī)現(xiàn)與病理改變

（一）發(fā)病機(jī)理

小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。

原發(fā)結(jié)核病病變行成時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。

結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時(shí)機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。

（二）病理改變

1.腦膜 腦膜彌漫性充血，腦回普遍變平，尤以腦底部病變最為明顯，故又有腦底腦膜炎之稱。延髓、橋腦、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側(cè)裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，積有大量灰白色或灰綠色的濃稠、膠性滲出物。濃稠的滲出物及腦水腫可包圍擠壓腦神經(jīng)，引起腦神經(jīng)損害。有時(shí)炎癥可蔓延到脊髓及神經(jīng)根。

2.腦血管 早期主要表現(xiàn)為急性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。病程越長則腦血管增生性病變越明顯，可見閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，有炎性滲出、內(nèi)皮細(xì)胞增生，使管腔狹窄，終致腦實(shí)質(zhì)軟化或出血。北京兒童醫(yī)院152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查，發(fā)現(xiàn)腦血管病變者占61.2%。

3.腦實(shí)質(zhì) 炎性病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì),或腦實(shí)質(zhì)原來就有結(jié)核病變,可致結(jié)核性腦膜腦炎,少數(shù)病例在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有結(jié)核瘤。152例結(jié)核性腦膜炎病理檢查，有結(jié)核性腦膜腦炎者占75%，有單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤者占16.4%。

4.腦積水 結(jié)核性腦膜炎常常發(fā)生急性腦積水腦水腫。初期由于脈絡(luò)膜充血及室管膜炎而致腦脊液生成增加；后期由于腦膜炎癥粘連，使腦蛛網(wǎng)膜粒及其它表淺部的血管間隙神經(jīng)根周圍間隙腦脊液回吸收功能障礙，這兩種情況，可致交通性腦積水。濃稠炎性滲出物積聚于小腦延膜池或堵塞大腦導(dǎo)水管有第四腦室諸孔，可致阻塞性腦積水。腦室內(nèi)積液過多或使腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)受擠壓而萎縮變薄，上述病理資料證實(shí)。有腦室擴(kuò)張者占64.4%，且腦積水發(fā)生甚早，有4例在病程1周即已發(fā)生明顯腦積水。

（三）結(jié)核性腦膜炎的病理分型

根據(jù)病理改變，結(jié)核性腦膜炎可以人靈4型：

1.漿液型 其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。

2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。

3.腦膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì)?？梢娔X實(shí)質(zhì)炎性充血，多數(shù)可見點(diǎn)狀出血、少數(shù)呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管炎時(shí)，可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤?？梢鹁衷钚园Y狀。除腦膜剌激征、顱神經(jīng)受損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重，病程長、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。

4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型（脊髓型）炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型多見于年長兒，病程長、恢復(fù)慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。