在經(jīng)驗和循證間謀求最佳療效

在經(jīng)驗和循證間謀求最佳療效

——國內(nèi)專家談肺炎治療的抗生素規(guī)范應(yīng)用2005年04月04日3月19日，來自我國、馬來西亞、印度尼西亞、菲律賓等國家和地區(qū)的200多位醫(yī)學(xué)專家參加了由上海羅氏制藥有限公司主辦的第二屆羅氏芬亞洲論壇，就肺炎抗菌感染治療的進展進行了研討。會上，國內(nèi)權(quán)威專家強調(diào)，無論是針對非重癥院內(nèi)獲得性肺炎（HAP），還是社區(qū)獲得性肺炎（CAP），規(guī)范并嚴(yán)格抗生素的使用、增強用藥安全性是當(dāng)前臨床上亟待重視的問題。

經(jīng)驗用藥仍然可取

新的臨床研究表明，對于細(xì)菌性肺炎病人，在發(fā)病12小時，甚至是6小時內(nèi)開始進行抗菌治療，可獲得較好的臨床效果。解放軍304醫(yī)院呼吸病專家崔德健教授表示，在應(yīng)用抗生素治療的初始階段，醫(yī)生都需要經(jīng)過經(jīng)驗用藥這一階段。

經(jīng)驗用藥的方式本身沒有錯，關(guān)鍵是如何來進行。崔教授認(rèn)為，從經(jīng)驗來判斷所選用的抗菌藥物是否正確，需要參照幾方面的條件，如了解本地區(qū)相同疾病的發(fā)病情況；對疾病本身的了解以及對與該疾病相關(guān)危險因素的掌握；是否有該疾病的診療指南等。她表示，結(jié)合國內(nèi)、國際的長期臨床經(jīng)驗和相關(guān)研究結(jié)果而綜合制訂的診療指南，在經(jīng)驗用藥方面具有舉足輕重的作用。

在電話采訪中，中國工程院院士、廣州呼吸疾病研究所所長鐘南山教授也表示，臨床上很多細(xì)菌感染的重癥病人沒有時間來接受會診，也沒有時間等待標(biāo)本采集、送樣和出化驗結(jié)果，需要立即搶救。此時，臨床大夫就需要依靠經(jīng)驗迅速判斷病情，當(dāng)機立斷處方一些抗生素來爭取救治時間和機會，并盡可能地減少耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。

北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科陳民鈞教授告訴記者，在長期積累了大量非常詳細(xì)的藥敏登記和分析資料后，抗生素經(jīng)驗治療的準(zhǔn)確和有效率可超過80%。她舉例說，從不嚴(yán)重HAP病人中分離出的病菌對頭孢曲松的敏感性（79%）普遍高于從嚴(yán)重病人中分離的病菌（38.5%）；從無高危因素的病人中分離出的病菌敏感性為70%。這樣的監(jiān)測結(jié)果提示，頭孢曲松可作為無高危因素、不嚴(yán)重、入院5天內(nèi)的HAP病人的首選經(jīng)驗用藥。

耐藥促發(fā)繼發(fā)感染

新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在我國使用最多的前15種藥物中，有10種為抗生素；我國60％~80％的住院病人都使用抗生素治療。經(jīng)驗用藥把握不當(dāng)，可造成廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用甚至濫用，導(dǎo)致快速耐藥，從而使病人出現(xiàn)新的感染、重復(fù)感染或感染加重等。鐘南山教授指出，這些院內(nèi)繼發(fā)感染病人對抗生素的耐藥都非常強，多數(shù)需要聯(lián)合用藥治療，或直接應(yīng)用第三、第四代頭孢菌素等抗生素，劑量也需加大。

目前，臨床上各科室都已經(jīng)出現(xiàn)院內(nèi)繼發(fā)感染的現(xiàn)象。從廣州的一些醫(yī)院來看，內(nèi)科的繼發(fā)感染相對多一些，但外科的也比較嚴(yán)重，同樣嚴(yán)重的還有重癥監(jiān)護病房（ICU）。廣州呼吸疾病研究所的調(diào)查結(jié)果顯示，HAP中主要是陰溝腸桿菌、不動桿菌以及假單胞菌等對抗生素的耐藥，這些HAP病人往往病情嚴(yán)重，需要應(yīng)用更廣譜的抗生素或者更高級的抗生素治療。

錯誤療法亟待糾正

鐘南山教授認(rèn)為，盡管有關(guān)抗生素使用誤區(qū)的話題說的很多，但還沒有引起臨床上足夠的重視，仍然存在不依據(jù)適應(yīng)證用藥的情形。如接診上呼吸道感染、感冒病人，有相當(dāng)多的醫(yī)生會大量使用抗生素，但多數(shù)情況下是感染病毒造成的，而不需使用抗生素。另外，有一些胸肺部疾病是不需要用抗生素的，如哮喘發(fā)作、間質(zhì)性肺炎等，但多數(shù)情況下這幾類病人都被處方了抗生素。

外科的抗生素預(yù)防用藥一直以來都有爭議?，F(xiàn)在趨向于認(rèn)為，在術(shù)前30分鐘左右給予病人一定量的抗生素預(yù)防術(shù)中、術(shù)后感染是合理的；術(shù)后常規(guī)性地使用3~5天，甚至是7天的廣譜抗生素就缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，容易引起耐藥的發(fā)生。事實上，這些“常規(guī)做法”并無科學(xué)依據(jù)，反復(fù)過度地使用抗生素，只會使病人面臨更嚴(yán)重的耐藥危險。因此，加強醫(yī)生的藥理知識教育、改變用藥誤區(qū)，已經(jīng)成為亟待解決的問題。

檢測技術(shù)有待提高

按照循證醫(yī)學(xué)的觀點，藥敏實驗是正確選擇抗生素的主要臨床證據(jù)。崔德健教授指出，理論上說，在病人應(yīng)用抗生素之前，都應(yīng)該留取標(biāo)本，以便根據(jù)相關(guān)化驗得出確切的病原體，從而選擇有針對性的抗生素。但實際情況是，這種標(biāo)本留取工作難以落實。

目前，國內(nèi)采集的呼吸道感染病人標(biāo)本主要是痰標(biāo)本，但進行痰培養(yǎng)的結(jié)果卻往往不能反映病人的確切病原體和真實感染狀況：一方面培養(yǎng)的陽性率很低；另一方面，培養(yǎng)出來的病原體還不一定是致病菌。在醫(yī)療發(fā)達的國家和地區(qū)，肺部穿刺留取標(biāo)本的做法已經(jīng)相當(dāng)普遍，而我國這方面的工作基本還沒有開展起來，主要是因為技術(shù)的成熟度不夠而造成病人的不配合。

崔德健教授強調(diào)，標(biāo)化采樣流程非常重要。例如，在采樣后半小時內(nèi)將樣本接種到培養(yǎng)基上，同時進行普通瓊脂以及“巧克力”瓊脂培養(yǎng)基上的接種，可及早發(fā)現(xiàn)病原體是細(xì)菌還是真菌或厭氧菌；半定量檢查可快速獲得化驗結(jié)果，不一定非要等到定量的細(xì)菌記數(shù)結(jié)果；在痰培養(yǎng)的同時，做痰涂片檢查也非常重要，涂片后判斷病原菌是革蘭氏染色陽性還是陰性，可與痰培養(yǎng)結(jié)果相互印證，便于針對性地選擇抗生素。

在我國，大醫(yī)院（主要是三級甲等醫(yī)院）的化驗室檢測技術(shù)相對成熟，而中、小醫(yī)院，乃至農(nóng)村的醫(yī)療機構(gòu)對化驗室建設(shè)還不夠重視，這也是影響抗生素臨床合理應(yīng)用的重要因素。