下呼吸道感染耐藥細(xì)菌的抗生素選擇

下呼吸道感染是最常見(jiàn)的和最重要的感染性疾病，發(fā)病率和死亡率較高。近年來(lái)，雖然抗生素研制不斷推陳出新，但下呼吸道感染的治療依然面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，尤其耐藥細(xì)菌的抗生素選擇與使用顯得更為重要。以下介紹一些耐藥細(xì)菌及其抗生素選擇：

青霉素耐藥肺炎鏈球菌

肺炎鏈球菌目前仍是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌。自20世紀(jì)70年代出現(xiàn)了青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP），目前在全球范圍內(nèi)PRSP占全部肺炎鏈球菌的10％～40％。國(guó)內(nèi)報(bào)道青霉素中度敏感或低度耐藥（PISP）者約12.9％，PRSP者占2.6％。PISP者仍可使用青霉素，但需加大青霉素劑量。PISP伴菌（?。┭Y應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、新喹諾酮和碳青霉烯類(lèi)等。PRSP感染應(yīng)選擇萬(wàn)古霉素，或聯(lián)合使用利福平。

甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）

2％社區(qū)獲得性肺炎，10％～15％醫(yī)院獲得性肺炎為金黃色葡萄球菌引起。以表皮葡萄球菌為代表的凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）也成為重要的病原菌，耐藥性日益增高。葡萄球菌耐藥多發(fā)在醫(yī)院，且常與醫(yī)用裝置有關(guān)。治療：如果是甲氧西林敏感（MSS）宜選苯唑西林或第一、二代頭孢菌素、林可霉素、環(huán)丙沙星等；而MRS因呈現(xiàn)多重耐藥宜選萬(wàn)古霉素，也可據(jù)藥敏選替考拉寧、利福平、磷霉素、復(fù)方新諾明、氨基糖苷類(lèi)，亦可聯(lián)合用藥。

產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs）的革蘭氏陰性菌

ESBLs為質(zhì)粒介導(dǎo)的酶。大腸埃希氏菌和肺炎克雷白桿菌是產(chǎn)生ESBLs的主要細(xì)菌。目前認(rèn)為三代頭孢菌素的長(zhǎng)期大量應(yīng)用是產(chǎn)生此類(lèi)細(xì)菌的主要因素。治療：碳青霉烯類(lèi)、頭霉素類(lèi)、加酶抑制劑的抗生素如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，嚴(yán)重者宜與氨基糖甙類(lèi)聯(lián)用。其他加酶抑制劑的藥物，如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦等對(duì)ESBLs的敏感性較差。

產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性菌

AmpC酶系染色體介導(dǎo)，存在于陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌等腸桿菌屬細(xì)菌、弗勞地枸櫞酸桿菌和粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌中，莫根菌屬、普魯威登菌屬、銅綠假單孢菌屬也可產(chǎn)生。AmpC酶對(duì)頭霉素、第三代頭孢菌素、酶抑制劑等均耐藥。有時(shí)產(chǎn)AmpC酶腸桿菌同時(shí)帶有編碼氨基甙類(lèi)、氯霉素、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)的耐藥基因而多藥耐藥。因此，治療應(yīng)選用碳青霉烯類(lèi)或第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）。

耐碳青霉烯類(lèi)細(xì)菌

碳青霉烯類(lèi)如泰能是一種超廣譜、高效抗生素，抗菌譜能覆蓋95％以上的致病菌，但對(duì)某些天然耐藥的條件致病菌，由于其外膜的低滲透性，特別是產(chǎn)含鋅金屬酶者，泰能無(wú)效。這類(lèi)耐藥菌有：嗜麥芽窄食單孢菌、洋蔥假單孢菌、腦膜敗血黃桿菌、屎腸球菌等。綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、產(chǎn)誘導(dǎo)酶腸桿菌部分耐藥。治療：對(duì)嗜麥芽窄食單孢菌，特美汀、多西環(huán)素的敏感性在90％以上，其次為磺胺甲基異口惡唑和環(huán)丙沙星，亦有報(bào)道頭孢他啶有一定敏感性。對(duì)洋蔥假單孢菌以頭孢噻甲羥肟較好，可與氟喹諾酮聯(lián)用，亦有人推薦二甲胺四環(huán)素。對(duì)黃桿菌屬的腦膜敗血桿菌，最敏感的是氧氟沙星和環(huán)丙沙星，利福平、復(fù)方新諾明亦可，也可選哌拉西林、頭孢哌酮等。屎腸球菌用萬(wàn)古霉素，青霉素與氨基糖甙類(lèi)聯(lián)用亦可。

產(chǎn)生物被膜耐藥細(xì)菌易形成生物被膜的細(xì)菌主要有綠膿桿菌、大腸桿菌及肺炎克雷白桿菌等，尤以綠膿桿菌為嚴(yán)重。綠膿桿菌的耐藥問(wèn)題，目前認(rèn)為是生物被膜包裹所致。生物被膜（BF）是指該菌產(chǎn)生的多糖蛋白復(fù)合物和藻酸鹽等圍繞菌體形成的菌膜和相互粘連形成細(xì)菌群體的菌層，它可保護(hù)細(xì)菌。產(chǎn)BF綠膿桿菌的治療目前幾乎僅為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，但它對(duì)綠膿桿菌抗菌活性差，故需與對(duì)綠膿桿菌有殺菌作用的第三代頭孢菌素、泰能等聯(lián)用，在損傷BF后這些抗生素易于滲透、深入菌體而起效。

耐藥不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌是條件致病菌，在院內(nèi)感染中有重要意義。不動(dòng)桿菌的耐藥由多種機(jī)制形成，如產(chǎn)滅活酶、外膜通透性降低等。治療：碳青霉烯類(lèi)或喹諾酮類(lèi)聯(lián)合阿米卡星、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦。