老年心血管病患者應(yīng)慎重降脂

他汀類藥物因被視為安全、有效的降脂藥物，成為各國心血管病防治指南中推薦的治療藥物。但任何藥物在獲益的同時(shí)都會有潛在的不良反應(yīng)，并且可能隨藥物劑量的增加而增加。由于已有的多數(shù)臨床試驗(yàn)是在經(jīng)過嚴(yán)格篩選的65歲以下心血管病高?；颊咧型瓿傻?，因此在臨床實(shí)踐中使用該藥強(qiáng)化降脂對普通人群的影響、老年人群是否能同樣獲益，以及長期治療的安全性等問題，成為日前在美國芝加哥舉行的“美國心臟協(xié)會（AHA）2006年科學(xué)會議”上關(guān)注的一個(gè)新興熱點(diǎn)。記者就此采訪了參加該會的北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉默林教授。

老年患者盲目降脂存在風(fēng)險(xiǎn)

劉梅林表示，最近公布的一些關(guān)于老年人降脂的臨床研究結(jié)果顯示，老年人使用他汀類藥物強(qiáng)化降脂“風(fēng)險(xiǎn)與利益并存”，因此應(yīng)慎重。她列舉了一些近年來的相關(guān)臨床研究結(jié)果：如納入5804例70~82歲有冠脈疾病或危險(xiǎn)因素的老年心血管病患者的PROSPER研究，經(jīng)過平均3.2年普伐他汀40毫克/天的治療，冠心病所致死亡和心肌梗死的絕對風(fēng)險(xiǎn)降低，但未能降低總死亡率；新發(fā)癌癥總數(shù)增加，癌癥所致死亡亦有增加趨勢。因此，在未得到更多臨床證據(jù)之前，不應(yīng)將其常規(guī)用于腫瘤老年高危人群或老年腫瘤患者的強(qiáng)化降脂治療。MIRACL研究證實(shí)，阿托伐他汀80毫克/天可減少急性心肌梗死患者的復(fù)合心血管事件，但無65歲以上老年人群的分析結(jié)果。PROVE-IT研究經(jīng)過兩年的隨訪證實(shí)，阿托伐他汀80毫克/天較普伐他汀40毫克/天使復(fù)合心血管終點(diǎn)事件減少16%，但對65歲以上老年人群的亞組分析未觀察到類似結(jié)果。A-to-Z研究對急性冠脈綜合征(ACS)患者24個(gè)月的隨訪結(jié)果表明，大劑量他汀類藥物強(qiáng)化治療(辛伐他汀80毫克/天)與中等劑量延遲降脂治療比較，雖然有效降低了低密度脂蛋白（LDL-C）含量14毫克/分升，主要終點(diǎn)的危險(xiǎn)也呈下降趨勢，但未達(dá)顯著性差異；而肝酶升高和肌病的發(fā)生率卻明顯增加。IDEAL研究對80歲以下心肌梗死患者服用常規(guī)劑量辛伐他汀20毫克/天或大劑量阿托伐他汀80毫克/天進(jìn)行了對比研究，結(jié)果顯示，阿托伐他汀未能顯著性地減少主要終點(diǎn)事件、冠心病死亡；雖然大劑量阿托伐他汀未顯著性地增加肌病的發(fā)生率，但仍出現(xiàn)了較多的不良事件，如轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率為1.0%，而常規(guī)劑量的辛伐他汀僅為0.1%。TNT研究顯示，分別隨機(jī)給予高膽固醇穩(wěn)定性冠心病患者(35~75歲)阿托伐他汀10毫克/天、80毫克/天治療，平均4.9年，大劑量組較小劑量組的LDL-C進(jìn)一步下降34毫克/分升，主要終點(diǎn)心血管事件減少22%；但肝酶異常、相關(guān)不良反應(yīng)及停藥率顯著增加。此外，目前國際醫(yī)學(xué)界尚無80歲以上高齡老年人使用他汀類藥物的隨機(jī)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，也缺乏老年人群用其進(jìn)行降脂治療的冠心病一級預(yù)防的臨床試驗(yàn)證據(jù)，有關(guān)他汀類藥物對老年人認(rèn)知功能、心功能、免疫功能的影響亦缺乏大規(guī)模隨機(jī)、對照臨床研究。

她指出，有學(xué)者對這些臨床試驗(yàn)所做的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，他汀類藥物的劑量每增加1倍，僅使LDL-C含量進(jìn)一步下降5%~6%，而相應(yīng)的肝毒性和肌肉毒性發(fā)生率卻與劑量呈正相關(guān)。

老年患者應(yīng)個(gè)體化調(diào)脂治療

那么對老年患者，應(yīng)該怎樣降脂呢？劉梅林認(rèn)為，這時(shí)不宜提倡強(qiáng)化降脂，而應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體化調(diào)脂治療，即使是高危患者也不宜強(qiáng)化降脂。最新資料顯示，對比年輕患者，65歲以上的老年患者甘油三酯（TC）、膽固醇（TG）水平下降，高密度脂蛋白（HDL-C）水平穩(wěn)定但抗氧化活性降低。服用相同劑量的他汀類藥物，老年患者比年輕患者血脂水平要多降低3%~5％，只需要年輕患者一半的劑量，就可使老年患者的LDL-C降低6％，加上老年患者衰老、多臟器功能減退、心血管危險(xiǎn)因素并存，尤其對80歲以上的瘦弱老年女性患者更應(yīng)細(xì)加評估，否則更易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

她指出，由于所有他汀類藥物均可能引起肌病、橫紋肌溶解，因此在強(qiáng)調(diào)降脂治療使患者獲益的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注其引起的不利影響。他汀類藥物引起肌病的常見癥狀是非特異性肌肉或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶(CK)升高；嚴(yán)重肌炎(肌肉痛、觸痛或無力，伴CK水平高于正常水平10倍)罕見，如不停止治療，可導(dǎo)致橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿和急性腎壞死。老年(尤其是大于80歲的女性)、體型瘦小、虛弱、合并慢性腎功能不全(尤其因糖尿病引起的)及圍手術(shù)期患者發(fā)生肌病的危險(xiǎn)較高，應(yīng)慎用他汀類藥物并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。部分老年患者在尚無肌酶升高或肌病發(fā)生時(shí)也會出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，并可能增加跌倒所致的創(chuàng)傷。因此，應(yīng)充分評估老年降脂治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比，以達(dá)到更好的療效。

她總結(jié)說，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，降脂治療可顯著性地降低心血管疾病所致的死亡和相關(guān)事件；強(qiáng)化他汀類藥物降脂治療能有效減少ACS及冠心病高?；颊叩男难苁录?，可安全有效地用于大部分65歲以下人群。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者心血管病的危險(xiǎn)分層及個(gè)體特點(diǎn)合理選擇降脂藥物，鑒于老年群體的特殊性，應(yīng)在充分考慮降脂治療的利弊及患者的整體狀況與聯(lián)用藥情況后，積極穩(wěn)妥地選擇合理的降脂藥物。