中西藥合用有助于提高PCOS患者妊娠率

近幾年，到醫(yī)院就診的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者明顯增多。PCOS是內(nèi)分泌與代謝失調(diào)疾病，主要臨床表現(xiàn)有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、功能性子宮出血、肥胖、多毛、痤瘡等。PCOS患者常伴不孕，約占無(wú)排卵性不孕癥的75％，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。如何治療PCOS患者的不孕，成為婦科臨床的一大難題。近年來(lái)的臨床治療實(shí)踐表明，中西藥聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)提高PCOS患者受孕幾率及減少妊娠丟失率上，具有積極作用。

目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)PCOS的病因存在不同的推論。在中醫(yī)方面，近年來(lái)眾多學(xué)者認(rèn)為，腎虛是其基本病因，在此基礎(chǔ)上還分為血瘀、痰濕、肝郁和痰瘀互結(jié)等的不同腎虛。如腎陽(yáng)虛，命門(mén)火衰沖任失于溫煦，不能攝精成孕；腎陰虛，陰精不足，沖任失于滋養(yǎng)，則不能孕養(yǎng)胚胎；腎氣虛，則不能調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-子宮軸的功能，出現(xiàn)一系列月經(jīng)不調(diào)病癥，最終導(dǎo)致不孕。還有腎虛兼血瘀，腎陽(yáng)不足，胞脈虛寒，氣血凝滯，腎陰虧損，虛熱內(nèi)生，血為熱爍，皆可致腎虛血瘀，腎虛生殖無(wú)能更有瘀阻，則難成孕。腎虛兼痰濕，腎陽(yáng)虛衰，不能化生精血為癸水，則沖不盛，任不通，諸經(jīng)之血不能匯集沖任下注胞宮，故月經(jīng)不調(diào)以致不孕，而腎陽(yáng)虛不能溫運(yùn)脾土，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，故聚而成痰。腎虛兼肝郁，虛者腎虧血少，胞宮失養(yǎng)，實(shí)者肝郁氣滯，痰熱互結(jié)，閉阻胞脈，導(dǎo)致不孕。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS患者不孕的因素包括：促性腺激素分泌異常，導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙和不排卵；高雄激素血癥，在卵巢內(nèi)抑制卵泡發(fā)育，卵泡閉鎖，不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡，而出現(xiàn)排卵障礙；高胰島素血癥，卵巢的胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子對(duì)卵巢間質(zhì)和卵泡的影響，可引起卵巢分泌雄激素；肥胖，性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）活性降低，血清游離睪酮水平增高，進(jìn)一步加強(qiáng)雄激素的作用，脂肪組織轉(zhuǎn)化為雌激素增多，雌激素周期性變化消失，加重排卵及受孕障礙致不孕。

促排卵與抗雄激素治療

促排卵治療是西醫(yī)學(xué)治療PCOS患者不孕的主要方法之一。其中，克羅米芬（CC）是促排卵一線(xiàn)藥物，尤其是對(duì)于促卵泡生成素（FSH）水平不高、有一定雌激素水平者。每日常用劑量為50毫克；若反應(yīng)不佳者，可加至每日100～150毫克，于月經(jīng)第5日開(kāi)始連續(xù)用藥5日。另外，常用的制劑還有人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)，基因重組FSH和人絨毛膜促性腺激素（HCG）、HMG。FSH主要用于促卵泡發(fā)育，根據(jù)基礎(chǔ)促黃體生成素（LH）和FSH的水平?jīng)Q定用量，主張由少量開(kāi)始，在B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況下調(diào)整用藥劑量；HCG主要用于促卵泡發(fā)育和黃素化，一般在卵泡發(fā)育至直徑8~20毫米時(shí),一次肌注5000～10000單位。但需要注意的是，傳統(tǒng)的促排卵方案易導(dǎo)致多胎妊娠和卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)。

PCOS患者常伴有高雄激素血癥。安體舒通屬于醛固酮受體拮抗劑，可每日75～100毫克分兩次口服，副反應(yīng)為月經(jīng)過(guò)多和月經(jīng)不規(guī)則、頭痛、乳房痛、乏力、性欲減退；地塞米松抑制腎上腺雄激素分泌，每日劑量0.25毫克，必要時(shí)4個(gè)月后增至0.5毫克(每日分兩次口服)。達(dá)英-35可拮抗雄激素，從患者出血第5日起，囑其每日口服1片，連續(xù)21日，周期治療3～6次。副反應(yīng)有抑郁、體重增加、輕度頭痛、水鈉潴留、性欲減退。促性腺激素釋放激素類(lèi)似物可使促性腺激素減少，從而減少卵巢合成激素，可采用曲普瑞林3.75毫克于周期第二天肌注，每28日1次，共3~6個(gè)月，月經(jīng)出現(xiàn)暫時(shí)停閉，但長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)潮熱、汗出等圍絕經(jīng)期綜合征癥狀，并導(dǎo)致骨質(zhì)丟失。

中醫(yī)辨證施治方法

中醫(yī)治療PCOS的方法主要分為：補(bǔ)腎活血法，主要針對(duì)耐CC的PCOS患者，選用知母、黃精、龜板、生地、麥冬、桃仁、馬鞭草、仙靈脾等滋腎養(yǎng)陰；補(bǔ)腎化痰法，即采用補(bǔ)腎化痰中藥治療PCOS，以胡蘆巴、覆盆子、熟附子、熟地、肉桂等補(bǔ)腎藥為主，佐以穿山甲、象貝通絡(luò)化痰，痰濕型以昆布、膽星、皂刺、夏枯草等化痰軟堅(jiān)為主，佐以菟絲子、淫羊藿補(bǔ)腎，腎虛痰實(shí)型則補(bǔ)腎化痰軟堅(jiān)并用；補(bǔ)腎疏肝解郁法，即采用歸芍地黃湯補(bǔ)腎養(yǎng)血，越鞠丸疏肝解郁、行氣化痰。

中西藥合用可提高療效

PCOS患者的高雄激素干擾了CC對(duì)中樞和卵巢的作用，使20％~30％的患者對(duì)CC的反應(yīng)不良或無(wú)反應(yīng)。由于CC有較強(qiáng)的抗雌激素作用，可使宮頸腺體分泌減少，抑制子宮內(nèi)膜增生，形成了高排卵率、低妊娠率的治療效應(yīng)。近年來(lái)，大量的臨床研究表明，補(bǔ)腎活血、健脾養(yǎng)血或活血化瘀中藥可改善卵巢局部微環(huán)境和機(jī)體能，從而提高卵巢對(duì)CC的反應(yīng)性，增加宮頸粘液分泌，有利于精子的吸納，提高子宮內(nèi)膜的容受性，有利于胚胎的著床和發(fā)育。中藥與CC聯(lián)合應(yīng)用，即發(fā)揮了CC募集卵子的優(yōu)越功能，又為卵子的發(fā)育和胚胎的發(fā)育提供良好的條件，因而獲得更高的妊娠率。

耐CC的PCOS不孕患者，改用CC與補(bǔ)腎活血中藥仙茅、熟地、赤芍、柴胡、益母草、牛膝等10余味中藥組成的排卵湯，并辨證分為腎陽(yáng)虛和腎陰虛加減聯(lián)合治療，能夠提高排卵率和妊娠率。具體方法包括：補(bǔ)腎活血中藥+克羅米芬，熟地、旱蓮草、女貞子、紫石英、補(bǔ)骨脂、當(dāng)歸、川芎等與CC聯(lián)合應(yīng)用。補(bǔ)腎化痰祛瘀中藥+克羅米芬，運(yùn)用中藥六二四合方(六味地黃湯、二陳湯、四物湯為主)與CC聯(lián)合應(yīng)用。中藥人工周期療法+克羅米芬，即以熟地、山茱萸、肉蓯蓉、山藥、蒼術(shù)、陳皮、石菖蒲、丹參、牛膝、皂角刺等為主藥，采用補(bǔ)腎健脾、化痰活血的中醫(yī)周期療法，并與CC聯(lián)合用藥。中藥人工周期療法+二甲雙胍：在對(duì)腎陰虛組、腎陽(yáng)虛組和痰濕組采用周期治療的同時(shí)，加二甲雙胍治療。

值得關(guān)注的是，PCOS患者妊娠丟失率相當(dāng)高，有研究報(bào)道對(duì)PCOS不孕患者分別采取中藥、西藥和中西藥促排卵治療，其中中藥組41例，用補(bǔ)腎活血化瘀中藥連續(xù)治療6個(gè)周期；西藥組35例，前3周期用達(dá)英-35，后3個(gè)周期用CC/HCG；中西藥組63例，按上述中藥、西藥聯(lián)合用藥，連續(xù)6個(gè)周期。結(jié)果中藥組和西藥組的早期流產(chǎn)率和早期先兆流產(chǎn)率無(wú)顯著性差異，但兩組的早期先兆流產(chǎn)率分別高于中西藥組。這一結(jié)果提示，中西藥聯(lián)合應(yīng)用，使子宮內(nèi)微環(huán)境改善，不但能提高妊娠率，也能降低早期流產(chǎn)率。此外科研人員探討PCOS患者臨床證型與基礎(chǔ)性激素的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LH/FSH值<2.5時(shí)，患者多表現(xiàn)為腎陰虛征象；LH/FSH值>2.5時(shí)，患者則出現(xiàn)一系列腎陽(yáng)虛征象，泌乳素（PRL）增高是肝郁證的特異性指標(biāo)。另外，B超尤其是陰道B超能動(dòng)態(tài)觀測(cè)卵泡的形態(tài)、大小、生長(zhǎng)發(fā)育的速度、排卵情況和子宮內(nèi)膜的厚度。因此，周期療法與B超監(jiān)測(cè)相結(jié)合更能及時(shí)指導(dǎo)臨床辨證用藥。