難治性炎性腸病的治療

多數(shù)炎性腸病(IBD)患者在使用激素治療后,產生激素依賴或激素抵抗。難治性IBD患者是指產生了激素依賴性或激素治療無效的患者。對于難治性IBD患者的治療,首先需要明確原因,排除可能影響治療效果的因素。

治療難治性潰瘍性結腸炎(UC)首選嘌呤類似物,如硫唑嘌呤(AZA)和6-巰基嘌呤(6-MP),并長期維持治療。如果嘌呤類似物療效欠佳,可以考慮使用英夫利昔單抗(infliximab)、環(huán)孢素或他克莫司等藥物,而手術治療不應作為最后考慮的治療方法,應作為整體治療方案的一種方法供患者考慮。此外其他藥物和白細胞吸附血漿分離置換術也可以嘗試使用。

難治性克羅恩病(CD)的一線用藥,首先考慮嘌呤類似物和甲氨蝶呤(MTX)?？鼓[瘤壞死因子抗體及手術可以作為二線治療方案。營養(yǎng)支持也是重要的輔助治療方法。其他藥物包括環(huán)孢素、他克莫司、麥考酚酸酯等也有臨床應用的循證醫(yī)學證據(jù)。根據(jù)患者的個體情況,也可以考慮使用白細胞吸附血漿分離置換及造血干細胞移植術治療難治性CD。

藥物治療

嘌呤類似物 AZA和6-MP現(xiàn)已被廣泛應用于IBD的治療,通常應用于激素依賴IBD患者激素撤除治療的替代用藥和維持緩解治療。多項對照和非對照研究顯示,AZA1.5~2.5mg/(kg·d)或6-MP1.0~1.5mg/(kg·d)可以有效誘導并維持CD和UC臨床緩解。

MTX 多項臨床試驗顯示MTX可以有效的誘導并維持難治性UC和CD的臨床緩解。MTX應作為難治性IBD用AZA或6-MP治療失敗或效果不佳時的備選用藥,25mg/周口服或肌肉注射的療效似乎更加可靠。

環(huán)孢素 對于激素難治性UC,環(huán)孢素治療有效,可以降低UC患者的手術風險。激素治療無效的UC患者應考慮使用2~4mg/(kg·d)環(huán)孢素靜脈滴注。靜脈滴注環(huán)孢素治療有效或緩解的UC患者,需繼續(xù)使用口服環(huán)孢素數(shù)月?？诜h(huán)孢菌素對于糖皮質激素難治性UC有效,但需使用AZA或6-MP維持,合并瘺管形成的CD可嘗試使用環(huán)孢菌素,瘺管愈合后,需用AZA或6-MP維持治療。

他克莫司 對于激素難治性CD,他克莫司的誘導緩解率約為67%,部分有效率約為15%,僅17.5%患者治療無效。他克莫司治療難治性UC的誘導緩解率為53%,部分有效率為20.5%,26.5%治療無效。常規(guī)藥物難以治愈的CD瘺管使用他克莫司,可以得到有效的控制和緩解,且遠期療效也較滿意。

Infliximab 大量的循證醫(yī)學證據(jù)顯示infliximab可以誘導難治性CD緩解及維持,控制CD病人肛周瘺管。應用于infliximab治療UC的臨床試驗顯示,infliximab可以也誘導UC的臨床緩解及維持,而且對于傳統(tǒng)藥物治療失敗的難治性中重度UC,infliximab可以使病人避免結腸切除,降低病死率。

其他治療

手術治療是IBD的重要治療手段,手術治療應作為備選方案供難治性患者選擇,而不應作為最后方案。而對于難治性CD患者,手術似乎應作為最后手段。

白細胞吸附血漿分離置換治療對于難治性UC和CD均有療效,而造 血干細胞移植治療,僅有其治療難治性CD的報告。

現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)顯示,難治性IBD主要治療方法為使用其他高效免疫抑制劑、抗腫瘤壞死因子單抗及手術治療。一些藥物在難治性IBD的應用及對難治性IBD的療效還有待更多證據(jù)支持。白細胞吸附血漿置換術對難治性UC和CD均有效,造血干細胞移植則僅在治療難治性CD中顯示出明顯效果。