警惕藥源性角膜病變

隨著醫(yī)藥技術(shù)的飛速發(fā)展，合理用藥這個(gè)話題日漸為臨床所關(guān)注。在第三屆國際眼科學(xué)術(shù)會(huì)議的“角膜病與外眼病”專題研討會(huì)上，來自北京市眼科研究所的孫旭光指出，近年來，臨床上對(duì)合理用藥尤其是眼局部用藥的合理性重視不夠，導(dǎo)致藥源性角膜病變發(fā)生率上升。他呼吁，應(yīng)高度重視合理用藥，提高臨床療效，減少患者痛苦。

多種藥物導(dǎo)致角膜病變

孫旭光介紹說，藥源性角膜病變是指眼部局部及全身用藥導(dǎo)致的眼角膜病變，也稱為毒性角膜病變。它的臨床表現(xiàn)可分為輕、中、重度三種，輕度為角膜上皮點(diǎn)狀糜爛；中度為角膜知覺減退、上皮受損和角膜基質(zhì)水腫浸潤；重度則為角膜潰瘍、前房積膿，以及內(nèi)皮細(xì)胞損傷等。

容易導(dǎo)致藥源性角膜病變的局部用藥物主要有抗生素、抗病毒藥、皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑、局部麻醉劑、非甾體類藥物和防腐劑等。

與其他科室相似，當(dāng)前醫(yī)院眼科用的抗生素量也比較大。常用的局部抗菌藥有氨基糖甙類、喹諾酮類、氯霉素、多粘菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類等。其中，氨基糖甙類抗生素與抑制細(xì)胞蛋白質(zhì)合成有關(guān)，可導(dǎo)致角膜上皮剝脫，形成角膜淺表潰瘍，是最易產(chǎn)生眼局部病變的抗生素。在這類抗生素中，以慶大霉素的毒性最強(qiáng)，其次是新霉素、卡那霉素和丁氨卡那霉素等。

他舉例說，反復(fù)的結(jié)膜下注射慶大霉素可引起結(jié)膜水腫和小血管閉塞，臨床上結(jié)膜下連續(xù)注射慶大霉素2萬單位一周以上，相當(dāng)多的患者可出現(xiàn)球結(jié)膜水腫和結(jié)膜下漿液性滲出；新霉素對(duì)角膜上皮有損害，其毒性隨用藥時(shí)間延長而逐步增加；氟喹諾酮類對(duì)角膜基質(zhì)細(xì)胞、上皮細(xì)胞的增殖有抑制作用，主要通過抑制細(xì)胞DNA螺旋酶和拓?fù)涿富钚园l(fā)揮作用；氯霉素則導(dǎo)致角膜上皮點(diǎn)狀糜爛、脫落和角膜微絨毛損傷。

防腐劑（如新潔爾滅、劉柳汞等）在應(yīng)用初期使角膜細(xì)胞收縮，中期使細(xì)胞分裂受到抑制，影響組織愈合，在晚期則導(dǎo)致細(xì)胞破壞或凋亡。

三種機(jī)理引發(fā)角膜病變

在解釋藥源性角膜病變的發(fā)病機(jī)理時(shí)，孫旭光認(rèn)為，不同藥物引起病變的機(jī)理不同，目前知道的主要有三種機(jī)理。

一種是藥物的直接毒性作用，如藥物直接抑制蛋白質(zhì)、核酸合成；破壞細(xì)胞膜或細(xì)胞間連接；破壞細(xì)胞外基質(zhì)的合成等。這種藥物呈現(xiàn)出劑量依賴型細(xì)胞毒性作用，其毒性與藥物濃度和作用時(shí)間正相關(guān)。有的是藥物毒性的間接作用，如藥物導(dǎo)致淚膜形成不穩(wěn)定或成分改變，使淚腺功能受影響，從而影響上皮細(xì)胞再生微環(huán)境。還有，藥物引起的變態(tài)反應(yīng)也是導(dǎo)致角膜病變的原因之一。臨床上以Ⅰ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)多見，表現(xiàn)為角膜上皮下點(diǎn)狀浸潤、基質(zhì)環(huán)狀角膜浸潤和局部的變性。

三項(xiàng)原則指導(dǎo)臨床治療

孫旭光說，藥源性角膜病變具有隱蔽性和普遍性，往往在治療原有眼部疾病時(shí)發(fā)生，其臨床表現(xiàn)呈多樣性，還沒有實(shí)驗(yàn)室特異性檢查指標(biāo)。因此，目前對(duì)藥源性角膜病變的臨床診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀、用藥史以及用微生物學(xué)檢查來排除感染等方法來進(jìn)行。同時(shí)他又指出，在臨床上，還應(yīng)該注意此病變與細(xì)菌性角膜炎、病毒性角膜炎、單胞病毒角膜炎和阿米巴性角膜炎的鑒別診斷。

孫旭光強(qiáng)調(diào)，對(duì)藥源性角膜病變的治療應(yīng)遵循三條原則：停止原局部用藥；保護(hù)角膜，減少損傷；促進(jìn)角膜生長修復(fù)。