卒中一級(jí)預(yù)防意義大于二級(jí)預(yù)防

卒中又稱“腦血管意外”，凡因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環(huán)障礙和腦組織功或結(jié)構(gòu)損害的疾病都可以稱為卒中。它大致可以分為兩大類：缺血性卒中占卒中病人總數(shù)的70%~80%，主要包括腦血栓形成和腦栓塞；出血性卒中占卒中病例的20%~30%，根據(jù)出血部位的不同又分為腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。卒中是危害人類健康的大敵。卒中的一級(jí)預(yù)防系指發(fā)病前的預(yù)防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使卒中不發(fā)生或推遲發(fā)病年齡的目的。二級(jí)預(yù)防是指已經(jīng)發(fā)生一次或多次卒中的患者通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，以達(dá)到預(yù)防卒中再發(fā)的全部過程，其中包括控制血壓、血糖、血脂、肥胖、抗血小板聚集，抗血凝，手術(shù)治療，介入治療以及改變生活方式等，其目的是為了預(yù)防或降低卒中患者再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性。

重視并加強(qiáng)開展一級(jí)預(yù)防的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防。卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，年齡、性別、種族和家族遺傳性是不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。可干預(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等。其他危險(xiǎn)因素包括高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、缺乏體育活動(dòng)、飲食營養(yǎng)不合理、口服避孕藥、促凝危險(xiǎn)因素。

在卒中的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中，非藥物療法具有重要意義。但在一定情況下，藥物治療是不可或缺的，此時(shí)要重視正確選擇藥物，做到合理用藥，治療時(shí)遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，從而以最小的醫(yī)療花費(fèi)獲得最大的療效。

預(yù)防缺血性卒中阿司匹林具有重要地位

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是目前被證實(shí)治療超早期腦梗死最有效的藥物。循證醫(yī)學(xué)證明：對(duì)符合適應(yīng)證的急性腦梗死患者在起病3小時(shí)內(nèi)靜脈給予rt－PA溶栓治療，療效優(yōu)于抗血小板治療、抗凝治療。后循環(huán)腦梗死的溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長。溶栓治療應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院、經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師操作。

在缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防藥物治療中，阿司匹林具有重要的地位，是目前惟一具有缺血性卒中一級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物。研究提示在年齡≥45歲的女性應(yīng)用小劑量阿司匹林可以降低首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已經(jīng)有冠心病的患者，為了預(yù)防腦卒中，應(yīng)該使用小劑量阿司匹林。對(duì)于急性缺血性卒中，若不進(jìn)行溶栓治療，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量為100～300毫克/天，應(yīng)用2～4周后調(diào)整為二級(jí)預(yù)防長期用藥劑量75～150毫克/天。溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量為100～300毫克/天。除非有阿司匹林使用禁忌證，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作一過性腦缺血性發(fā)作(TIA)或椎2基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者。所有卒中患者積極進(jìn)行顱內(nèi)外血管檢查，包括腦血流圖、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。對(duì)于合并顱內(nèi)血管狹窄的急性卒中患者,低分子肝素治療有效。如果患者因房顫、夾層動(dòng)脈瘤等,擬長期應(yīng)用華法林，治療卒中時(shí)可以考慮應(yīng)用低分子肝素。對(duì)于癱瘓程度重、確認(rèn)必須長期臥床的缺血性卒中患者應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防，如無出血傾向,建議小劑量皮下抗凝預(yù)防靜脈血栓。對(duì)有抗凝禁忌證的患者,建議醫(yī)生間斷使用充氣壓迫裝置或彈力襪。

抗高血壓治療推薦ARBs

國內(nèi)外幾乎所有研究均證實(shí)，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。有研究顯示：收縮壓每升高10毫米汞柱，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5毫米汞柱，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。提倡健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是防治高血壓必不可少的組成部分。對(duì)于腦出血患者血壓控制的最佳水平應(yīng)該具體化，其應(yīng)基于慢性高血壓、顱內(nèi)壓、年齡、出血病因、距卒中發(fā)作的間隔時(shí)間。理論上，血壓升高在最初幾小時(shí)內(nèi)會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，壓及血腫體積相關(guān)。但過度降壓可能會(huì)使腦灌注壓降低，理論上會(huì)使增加腦損傷，尤其是在顱內(nèi)壓升高時(shí)。高血壓病的治療要始終成為長期治療的一部分，因?yàn)檫@種療法能減少復(fù)發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

治療高血壓常用的藥物包括幾大類如ACEI/ARB類、CCB、β－阻斷劑、利尿劑和α受體阻斷劑。ARBs能夠有效地控制血壓，并可以降低高血壓伴有糖尿病、心房顫動(dòng)、左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化等患者發(fā)生卒中，推薦ARBs作為高血壓患者預(yù)防卒中的一線用藥。鑒于ARB有較好的耐受性和依從性，長期應(yīng)用有利于減少腦卒中的發(fā)生和再發(fā)。ARBs具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。積極平穩(wěn)地控制血壓，不僅預(yù)防腦血管疾病，而且能夠保護(hù)血管。長效CCB不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用,還有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，因此,長效CCB可作為高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應(yīng)慎重。

應(yīng)積極調(diào)節(jié)血脂異常

血脂異常是缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素之一，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高使得缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。他汀類藥物是治療高膽固醇血癥和防治動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的最重要藥物。膽固醇水平正常伴有不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的卒中高?；颊?，推薦他汀類藥物治療，通過他汀類藥物調(diào)脂，可減少卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)。

有缺血性卒中/TIA的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查，基線LDL-C>2.6毫摩爾/升者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6毫摩爾/升以下，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平。對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)，或有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)和伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性卒中/TIA的極高?；颊撸ò橛泄谛牟?、糖尿病、不能戒斷吸煙、代謝綜合征之一者），無論膽固醇水平是否升高，均推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療。