心血管病常見(jiàn)用藥誤區(qū)——證據(jù)不肯定用藥針對(duì)性不強(qiáng)

▲病例摘要

患者男性，55歲，陳舊性前壁心肌梗死兩年，胸痛1月。每次快走時(shí)出現(xiàn)胸骨后痛，疼痛區(qū)域手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘可緩解。有時(shí)走路快時(shí)會(huì)出現(xiàn)氣短。高血壓病史15年，最高180/110毫米汞柱,否認(rèn)糖尿病等其他慢性病史。吸煙20年，每日30支。

體檢：血壓180/116毫米汞柱、心率88次/分。心電圖顯示前壁陳舊性心肌梗死（OMI）；心超：左室（LV）前壁明顯減低，左室舒張末期內(nèi)徑(LVD)55毫米,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)45%；體重指數(shù)26.0千克/平方米體表面積，空腹血糖6.1毫摩爾/升，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%；血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.4毫摩爾/升，甘油三酯（TG）1.7毫摩爾/升，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.91毫摩爾/升。

診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩(wěn)定性）；高血壓3級(jí)，極高?；颊?；血脂異常；心功能不全（1～2級(jí)）。

正在使用的治療：阿司匹林100毫克，每天一次；心痛定10毫克，每天三次；復(fù)方降壓片兩片，每天兩次；氨酰心安12.5毫克，每天一次；地高辛0.25毫克，每天一次；速尿20毫克，每天一次；氯化鉀1.0，每天三次，以及曲美他嗪、輔酶Q10、維生素E、XX降脂丸、XX腦心通等等，并間斷性服“活血通淤湯藥”。

入院后調(diào)整治療：阿司匹林150毫克，每天一次；氯吡格雷75毫克，每天一次；阿托伐他汀20毫克，每晚一次；美托洛爾25毫克，每天三次；依貝沙坦復(fù)方片1片，每天一次；硝苯地平緩釋片20毫克，每天兩次；消心痛15毫克，每天三次；卡托普利12.5毫克，每天兩次。低分子肝素（克賽）60毫克，每12小時(shí)一次，皮下注射。

入院后，患者血壓、心率很快達(dá)標(biāo)。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影（PET）顯像示：OMI前壁存活心肌較少（<5%）。冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn):左前降支（LAD）中段80%左右狹窄，未放置支架;右冠狀動(dòng)脈(RCA）70%狹窄,放置支架1枚；繼續(xù)進(jìn)行“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。

12周后患者病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無(wú)明顯缺血性改變。血壓110/70毫米汞柱、心率68次/分。血脂：LDL-C2.05毫摩爾/升，TG1.7毫摩爾/升，HDL-C1.03毫摩爾/升。體重指數(shù)25.0千克/平方米體表面積。

病例分析與點(diǎn)評(píng)

該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞痛，從臨床癥狀便可確立初步診斷，因此應(yīng)該采用強(qiáng)化的“ABCDE”方案。只要無(wú)禁忌證，應(yīng)當(dāng)用與病情匹配密切的有證據(jù)的主要藥物，停用無(wú)可靠證據(jù)的藥物。

上述所指的冠心病ABCDE療法包括幾點(diǎn)。A：阿司匹林，75毫克（穩(wěn)定時(shí)）或≥150毫克（不穩(wěn)定時(shí)）；ACEI/ARB類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時(shí)）。B：茁受體阻滯劑，使血壓能控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：對(duì)患者進(jìn)行健康教育和對(duì)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育；有氧性的適量體力運(yùn)動(dòng)。

因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行冠脈功能的評(píng)價(jià)，此時(shí)最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動(dòng)脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。另一方面，通過(guò)PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。

因該患者為高危者，故應(yīng)該使用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂。阿托伐他汀可大幅度降低LDL–C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.05毫摩爾/升），其次還可使TG（<1.7毫摩爾/升）和HDL-C（>1.03毫摩爾/升）全面達(dá)標(biāo)。

使血壓、心率、血糖及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕，并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。

依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既能降血壓又能降心率至達(dá)標(biāo)水平，可有效對(duì)抗心絞痛，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，副作用相互抵消，即一藥多效，提高治療效率。

輕度心功能不全，無(wú)必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長(zhǎng)期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、茁受體阻滯劑。然而，對(duì)非冠心病患者，若無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證，一般避免上述3藥同時(shí)合用。

一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。

應(yīng)該有針對(duì)性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一個(gè)患者的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理用藥。合理用藥應(yīng)建立在對(duì)疾病和藥物全面評(píng)估、知己知彼的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學(xué)的普遍原則與患者的具體情況相結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，協(xié)同配合，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多出效益，長(zhǎng)期堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防。

幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、個(gè)性化用藥

合理用藥的前提需要明確診斷，科學(xué)評(píng)估病情的危險(xiǎn)程度、治療的效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值，在循證醫(yī)學(xué)臨床指南的指導(dǎo)下，同時(shí)結(jié)合患者的意向性，形成指南—醫(yī)護(hù)—患者之間的互動(dòng)，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策。

科學(xué)評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)及復(fù)合的過(guò)程。譬如，對(duì)一個(gè)冠心病患者，在用藥前應(yīng)該進(jìn)行以下評(píng)估。

（1）患者診斷的證據(jù)是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動(dòng)態(tài)變化、各種激發(fā)試驗(yàn)、心肌核素掃描、冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲等證據(jù)。要注意對(duì)冠脈狹窄或痙攣所致的陣發(fā)性心肌缺血與其他原因的心肌細(xì)胞持續(xù)性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應(yīng)注意對(duì)冠脈的形態(tài)學(xué)與功能學(xué)評(píng)價(jià)相結(jié)合，尋找冠狀動(dòng)脈缺血性的證據(jù)。

（2）判斷冠狀動(dòng)脈性缺血（心絞痛）或壞死性（心肌梗死）病變，對(duì)患者的心功能影響，是否有心功能不全、心電不穩(wěn)定狀態(tài)，即心律失常等，以及病情程度和危險(xiǎn)性。

（3）評(píng)估冠心病患者并存的各種危險(xiǎn)因素及其控制情況。

（4）了解發(fā)病誘因及生活方式。

綜合評(píng)估上述信息后，確定患者是否屬于高、中、低危險(xiǎn)性，然后才能制定出個(gè)性化的合理用藥及其他治療方案。

從近年心血管病治療學(xué)進(jìn)展可見(jiàn)，危險(xiǎn)性越高的患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療，越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)、盡快達(dá)標(biāo)，盡快逆轉(zhuǎn)病情，體現(xiàn)醫(yī)生所施加的治療強(qiáng)度與患者的病情危險(xiǎn)程度相匹配的原則。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏）