他汀類藥物臨床應(yīng)用評價(jià)

他汀類藥是羥甲基戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶抑制劑，此類藥物除了有調(diào)脂和減少斑塊脂質(zhì)作用外，還可改善內(nèi)皮功能，改變斑塊細(xì)胞成分，抑制炎癥及抗血小板聚集，防止血栓，刺激缺血組織新生血管形成，增加冠狀動(dòng)脈管腔直徑等作用。因而，他汀類藥在心腦血管疾病的防治上受到人們的重視，并且在臨床應(yīng)用上亦獲得了前所未有的良好效果，現(xiàn)簡述于下。

治療高脂血癥

他汀類藥物是治療各種高膽固醇（CH）血癥的主要藥物。目前常用的他汀類藥物有5種，按相同劑量的調(diào)脂強(qiáng)度依次為阿托伐他?。拘练ニ。韭宸ニ。酒辗ニ『头ニ?。其調(diào)脂作用以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）作用最強(qiáng)，為18％～55％；可略升高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C），為5％～15％；降低甘油三酯作用較弱，約為7％～30％，還可降低載脂蛋白B。亦有報(bào)告56例高甘油三酯（TG）血癥患者，平均TG為6.8毫摩爾/升，阿托伐他汀可顯著降低TG27％～46％。有人建議，如LDL－C≥3.36毫摩爾/升，而TG有所增高時(shí)，首選調(diào)脂藥仍是他汀類藥物。他汀類藥調(diào)脂呈劑量依賴性，當(dāng)劑量加大1倍時(shí)，降總膽固醇（TC）、LDL－C幅度各增加5％、7％。長期應(yīng)用可保持療效，但也可能出現(xiàn)療效減退的“逃逸”現(xiàn)象。

防治冠心病

大量的循證醫(yī)學(xué)資料證明，他汀類藥物可使非冠心病或冠心?。–HD）患者在臨床上獲益，CHD一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)WOSCOPS（n＝6954）、AFCAPS/Tex、CAPS（n＝5603）、AS鄄COT－LLA（n＝10305），分別對無CHD病史者應(yīng)用普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀治療3.3～5.2年，得出他汀類藥可使致死性CHD及非致死性心肌梗死發(fā)病率降低、心血管事件減少、血管重建術(shù)需求降低等主要結(jié)果。CHD二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)4S（n＝4444）、CARE（n＝4159）、LIPID（n＝9014）和GREACE（n＝1600），對有心絞痛、心肌梗死病史的患者分別應(yīng)用他汀藥治療平均3～6年，結(jié)果出現(xiàn)CHD病死率減少、心血管事件不同程度減少、總病死率降低等療效。最近CHD一級(jí)與二級(jí)預(yù)防合并試驗(yàn)中，心臟保護(hù)試驗(yàn)（HPS）（n＝20536）中試驗(yàn)對象服用辛伐他汀近6年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CHD發(fā)生率及病死率、主要心血管事件危險(xiǎn)均下降；5804例PROSPER對象均為老年患者，普伐他汀治療3.2年后，CHD死亡及非致死性心肌梗死危險(xiǎn)減少。

有報(bào)告用辛伐他汀10毫克/天對穩(wěn)定型心絞痛（SAP）治療，4周后隨著血脂下降，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段改善，運(yùn)動(dòng)耐量增加，缺血閾值顯著上升，同時(shí)前臂血管反應(yīng)性也明顯改善；有人對SAP用他汀類藥物治療，48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測顯示治療組ST段改變減少，以上均提示他汀類藥物有一定的抗心肌缺血作用。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，冠心病對照組有40％～50％的患者常見斑塊進(jìn)展，而他汀類藥物治療組斑塊進(jìn)展則減少1/3以上，對照組斑塊消退者小于10％，而他汀組斑塊消退率卻高達(dá)30％以上，較對照組高2倍多。

治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征

許多資料表明，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）無論表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、非Q波心肌梗死（MQMI）還是ST段抬高心肌梗死，均應(yīng)在發(fā)病早期快速、積極地使用他汀類藥物治療，以增加生存率，減少心臟缺血事件及死亡危險(xiǎn)。2001年MIRACL試驗(yàn)資料顯示，包含3086例患者的LIAP和NQMI試驗(yàn)在24～96小時(shí)內(nèi)服用阿托伐他?。?0毫克/天）或安慰劑，隨訪6周，治療組LDL－C平均降低至1.9毫摩爾/升，主要終點(diǎn)事件危險(xiǎn)減少16％（P＝0.048）。最近瑞典的一項(xiàng)研究表明，急性心肌梗死（AMI）應(yīng)用他汀類藥物，生存率明顯提高，入院期間即開始服用，一年病死率明顯減少（RR＝0.75）。PURSUIT試驗(yàn)入選3700例無ST抬高的ACS患者，住院期間用他汀類藥物，6個(gè)月病死率明顯降低，并且開始60天就受益。

治療糖尿病

Ⅱ型糖尿病（DM）和動(dòng)脈粥樣硬化（AS）一樣，是部分炎癥性疾病，這已被很多研究資料所證實(shí)。有研究發(fā)現(xiàn)，中年女性血中C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，將來發(fā)生DM危險(xiǎn)性可增加4倍。WOSCORS試驗(yàn)表明，普伐他汀40毫克/天對CHD一級(jí)預(yù)防，可降低Ⅱ型DM危險(xiǎn)30％（P＝0.042）。最近HPS的DM亞組分析資料指出，辛伐他汀40毫克/天對5963例DM患者治療，5年后主要心腦血管事件明顯降低約1/4，對無閉塞性動(dòng)脈病者，事件下降率更高達(dá)33％，即使基線LDL－C＜3.0毫摩爾/升，事件下降率達(dá)27％（P＜0.0007）。DM不同類型、病程、血糖控制與否，高齡（65歲以上）或伴高血壓、TC＜5.0毫摩爾/升等，均相應(yīng)降低危險(xiǎn)性約1/4。2003年，Collins等報(bào)告認(rèn)為，不論基礎(chǔ)CH水平如何，他汀類藥物應(yīng)作為具有主要心血管事件高危性的DM患者的常規(guī)治療。

治療其他疾病

國外有試驗(yàn)持續(xù)5年用伐洛他汀治療冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（Post－CABG）后，結(jié)果顯示，該藥可減緩AS進(jìn)展，并有降低血運(yùn)重建術(shù)需求的可能性。用于冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后，比未用他汀類藥物治療而CRP升高者相比，再發(fā)冠狀動(dòng)脈事件明顯減少。亦有報(bào)道心臟移植術(shù)后，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)早期使用他汀類藥物者，移植血管病發(fā)生率為24.4％，而對照組為54.7％（P＜0.02）。在CHD二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，他汀類藥物對CHD患者還具有降低腦卒中危險(xiǎn)性，其降低率為28％（4S）、27％（CARE）、19％（LIPID），GREACE試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，3年腦卒中發(fā)生率也明顯減少（RR為0.53）。他汀類藥物還可治療肥厚性心肌?。℉CM）、心力衰竭（HF）、心房顫動(dòng)（AF）等。