論內(nèi)經(jīng)七篇大論對疾病的認(rèn)識

《內(nèi)經(jīng)》中的七篇大論是王冰在整理《素問》時補(bǔ)入的，主要論述運氣學(xué)說，為《內(nèi)經(jīng)》主要學(xué)術(shù)內(nèi)容之一。筆者在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)七篇大論對疾病的認(rèn)識有獨到之處，與《內(nèi)經(jīng)》其它篇章論述有著鮮明的不同，茲探析如下。

（1） 論病證重癥狀描述，少病理分析

洋洋灑灑七篇大論，共計五萬二千多字，篇幅約占《素問》的三分之一，內(nèi)容上及天文，下涉地理，中傍人事，主要論述了天體運行的規(guī)律對氣候變化的影響，以及氣候變化對人體的生理、病理影響。古代將七篇大論稱為五運六氣學(xué)說，今人則名之為古代氣象醫(yī)學(xué)。既然是氣象醫(yī)學(xué)，則必然涉及疾病，綜觀七篇中涉及證候、癥狀共計 450 種左右（不記重復(fù)），其中癥狀占極大部分，且大多數(shù)癥狀屬重復(fù)出現(xiàn)，少則 2~3 次，如寢汗、眥瘍、瞤瘛、鶩溏等等；常見有的 6~7 次，如嚏、耳鳴、目赤、嗌干、腸鳴、掉眩、譫妄等等；最高的達(dá) 16 次之多，如血溢、胕腫、腹?jié)M等等。這些癥狀大多是以癥候群的形式出現(xiàn)。七篇中分析種種氣候變化，每一種變化都詳述人體病變出現(xiàn)的癥候群，如 “ 歲金太過，燥氣流行，肝木受邪，民病兩脅下少腹痛，目赤痛眥瘍，耳無所聞，肅殺而甚，則體重?zé)┰赝匆?，兩脅滿且痛引少腹 …… 甚則喘咳逆氣，肩背痛，尻陰股膝髀　胻足皆病 ” 。這一組組癥候群可以看作感受了某種邪氣之后機(jī)體發(fā)生病變過程中某一階段的病理表現(xiàn)，似可歸于中醫(yī) “ 證 ” 的范疇，但這幾十組癥候群既沒有相關(guān)脈證，更沒有證名，不似《內(nèi)經(jīng)》其它篇章論證的方式，如心痹有 “ 脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐 ” ；胞痹為 “少腹膀胱按之則內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便 ” 等，名稱、癥候群皆齊備。

七篇中雖然沒有證的分析，但《內(nèi)經(jīng)》中唯一的 “ 證 ” 字卻是出現(xiàn)在《至真要大論》中， “ 氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重 ” 。此 “ 證 ” 當(dāng)作病證無疑。七篇中 “ 病 ” 字多用作動詞，作“ 患病 ” 解，如 “ 民病腹中喘鳴 ” “ 病沖頭痛 ……” ，用作名詞的 “ 百病 ”“ 腎病 ”“ 脾病 ” 等常是泛指，真正特指某一病的少見。所謂病，是指在某種病因作用于人體后產(chǎn)生的一系列具有一定規(guī)律的病理過程，具體表現(xiàn)出若干特定的癥狀和若干階段的相應(yīng)證候。依據(jù)這一概念，檢遍七篇，有較完整病理、癥狀描述的僅見一病，即溫病?！读o(jì)大論》： “ 少陽司天之政 …… 寒來不殺，溫病乃起，其病氣怫于上，血溢目赤，咳逆頭痛，血崩脅滿，膚腠中瘡 ” ，說明寒邪入侵，寒氣化熱，怫郁于上以致熱入營血，迫血妄行，于是形成溫病出血重癥。除溫病外七篇中僅有個別病名記載，如溫癘?！读o(jì)大論》論太陰司天“ 二之氣 ” 病候時指出 “ 其病溫癘大行，遠(yuǎn)近咸若，濕蒸相薄，雨乃時降 ” ，明示溫癘的傳染性及發(fā)病癥候的一致性，但未詳明具體癥候及病變過程。從 “ 太陰司天 ” 及 “ 二之氣 ” 而視之，分析病理可能是主氣的二之氣少陰君火與客氣的司天之氣太陰濕土相合，濕熱相蒸，邪熱蘊(yùn)結(jié)而侵犯人體，故使溫癘大行?；魜y一名后世作為病證名稱，在七篇中亦有記載，見于歲土不及， “ 民病飧泄、霍亂、體重腹痛 ……” ；也見于土郁之發(fā)， “ 民病心腹脹，腸鳴而為數(shù)后，甚則心痛脅　，嘔吐霍亂，飲發(fā)注下，　腫身重 ” ?？梢?，雖有名稱，實際上并無病理闡述，且與嘔吐、注下諸癥并列，不能反映出前者是病，后者是其癥狀的相應(yīng)關(guān)系，似只能作為一癥狀對待。分析上述現(xiàn)象出現(xiàn)，可能是因為認(rèn)識氣候與證候關(guān)系比較形象、直觀，而找出氣候與病證的關(guān)系和規(guī)律則非易事。

（2 ）論病因重氣候變化，少內(nèi)因認(rèn)識

七篇大論對運氣分析繁多，五運要區(qū)分歲運、主運、客運，歲運中還要分辨太過、不及、勝復(fù)、郁發(fā)；六氣中須明辨主氣六步、客氣司天在泉，還要客主加臨、運氣同化，變化出相得不相得、天符、歲會、同歲會、同天符、太乙天符等等情況。七篇大論對每一種氣候變化都標(biāo)明它對人體的影響，以及人體因此出現(xiàn)的常見證候，但在分析這些氣候因素影響人體后的病機(jī)時，用筆則又出奇的簡少。

《至真要大論》曰： “ 夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也。 ” 此 “ 之化之變 ”是醫(yī)生最想了解的機(jī)理，但往往語焉不詳。例如， “ 厥陰司天，風(fēng)淫所勝，則太虛?；?，云物以擾，寒生春氣，流水不冰，民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下，舌本強(qiáng)，食則嘔 ……” ，在論述了氣候變化特點后，緊接著就是一組癥候群，中間沒有具體地分析六淫的侵襲途徑、正氣與邪氣的交爭態(tài)勢、外邪淫　的傳變規(guī)律、內(nèi)外合邪的問題以及體質(zhì)在六淫發(fā)病中的意義等問題。只有在《氣交變大論》言五運不及時略有反映表里相傳的機(jī)理，如 “ 木不及 …… 其藏肝，其病內(nèi)舍胠脅，外在關(guān)節(jié)?；鸩患?…… 其藏心，其病內(nèi)舍膺脅，外在經(jīng)絡(luò) ” 。言內(nèi)外合邪而生病者僅見于《至真要大論》： “ 所謂感邪而生病也。乘年之虛，則邪甚也。失時之和，亦邪甚也，遇月之空，亦邪甚也。重感于邪，則病危矣。 ”“ 重感于邪 ” 似間接地道出患者體內(nèi)原有故邪，復(fù)又新感外邪。其實臨床所見氣候的劇烈變化常為諸多內(nèi)傷疾病的誘發(fā)因素，如冠心病、心絞痛、潰瘍病、青光眼、哮喘、膽石癥、風(fēng)濕痛等慢性病多在冷鋒過境時發(fā)作，而七篇大論中亦常提到類似證候如心痛，胸痛引背，眥瘍，目痛，胃脘痛，髀、股、膝痛等等，卻不言是內(nèi)外合邪。所以重氣候變化的外因，而忽略內(nèi)因是七篇大論發(fā)病觀的特點。

（3） 論病機(jī)重五臟乘侮，少陰陽虛實探析

“ 病機(jī) ” 一詞，首見于七篇，文曰診病要 “ 審察病機(jī)，無失氣宜 ” ，治病更要 “ 謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬” 。著名的病機(jī)十九條就出自于《至真要大論》，是指導(dǎo)臨床分析病機(jī)的范例，具有極高的臨床價值。此中病機(jī)的概念包含病因、病位、病理、病性等內(nèi)容。六淫之邪侵襲機(jī)體的病位，在七篇中論述最多的是五臟，《五常政大論》《氣交變大論》認(rèn)為五運太過、不及均是邪在五臟，如 “ 發(fā)生之紀(jì) …… 清氣大至，草木凋零，邪乃傷肝 ”“ 赫曦之紀(jì)， …… 暴烈其政 …… 甚則雨水霜雹切寒，邪傷心也 ”“ 敦阜之紀(jì) …… 大風(fēng)迅至，邪傷脾也 ” ?！吨琳嬉笳摗访餮裕幦査咎欤渌鶜?“ 以所臨藏位，命其病者也 ” ，故“ 六氣之勝 ” 亦皆是五臟受邪， “ 清氣大來，燥之勝也，風(fēng)木受邪，肝病生焉。熱氣大來，火之勝也，金燥受邪，肺病生焉。寒氣大來，水之勝也，火熱受邪，心病生焉。濕氣大來， 土之勝也，寒水受邪，腎病生焉。風(fēng)氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉 ” 。七篇大論的大部分篇章對五臟病機(jī)的分析，相當(dāng)重視五行的相勝、乘侮關(guān)系。如《氣交變大論》論 “ 歲火太過，炎暑流行，肺金受邪 ” ，文中從 “ 民病 ” 的諸多證候中，可見既有 “ 炎暑流行 ” ，心火過亢的表現(xiàn)，如 “ 血溢血泄注下 ” ， “ 胸中痛，脅支滿脅痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛 ” ，亦有火盛乘金的證候，如瘧、少氣、咳喘、嗌燥、耳聾等等。五運太過，大多是以這類病機(jī)為主。五運不及，則略顯復(fù)雜，除了有不及之臟的病變，還有相勝之臟相乘及相生之臟報復(fù)的證候。如 “ 歲火不及，寒乃大行 …… 陽氣不化 ” ，民病有心火不足的表現(xiàn)， “ 胸中痛 ” ， “ 郁冒　昧，心痛暴喑 ” ；又有水來乘火，腎有病變的表現(xiàn)， “ 脅下與腰背相引而痛，甚則屈不能伸，髖髀如別 ” ；還有火生土，土為火之子，子復(fù)母仇，表現(xiàn)出脾土病候， “ 鶩溏腹?jié)M，食飲不下，寒中腸鳴，泄注腹痛，暴攣痿痹，足不任身 ” 等。

對六腑病變，七篇中癥狀描述頗多，如 “ 否隔 ”“ 鬲不通 ”“ 腹中鳴 ”“ 腸鳴 ” “ 少腹堅滿”“ 胃滿 ”“ 暴注 ”“ 鶩溏 ”“ 下迫 ”“ 溺色變 ”“ 淋 ”“ 癃閉 ” ，等等，均說明存在六腑病變；但病機(jī)分析則只在《至真要大論》中稍有論述，如 “ 少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑，耳痛溺赤，善驚譫妄 ”“ 太陽之勝 …… 寒厥入胃，則內(nèi)生心痛，陰中乃瘍，隱曲不利，互引陰股 …… 寒入下焦，傳為濡瀉 ”“ 少陰之勝，心下熱善饑，臍下反動，氣游三焦 ” ，其中亦只論述到邪氣入胃和三焦的病理，而根本未涉及大腸、小腸、膀胱和膽。

值得注意的是， “ 病機(jī)十九條 ” 的論述方法與前述有所不同，其中五臟病機(jī)無五行相勝、乘侮之理，六淫病機(jī)亦沒涉及到直中五臟，雖然緊接著又提到 “ 必先五勝（五行更勝之義），疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，以致和平 ” ，但畢竟在論述中未涉及這些內(nèi)容，若要詳細(xì)分析病機(jī)屬陰屬陽，屬虛屬實，屬內(nèi)屬外，屬氣屬血，那是醫(yī)家自己的工作了。原文已經(jīng)非常原則地指出： “ 有者求之，無者求之，虛者責(zé)之，盛者責(zé)之。 ”另外， “ 病機(jī)十九條 ” 中亦是有五臟病機(jī)而無六腑病機(jī)，更不提經(jīng)絡(luò)病機(jī)。

（4） 論治病重治則治法，少治病手段

在對疾病的治療方面，七篇大論作了重大貢獻(xiàn)，主要表現(xiàn)在創(chuàng)立了諸多治則治法：第一次提出 “ 逆者正治，從者反治 ” 原則。 “ 寒者熱之，熱者寒之 ”“ 堅者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之 ……” 均屬正治法， “ 寒因寒用，熱因熱用，塞因塞用，通因通用 ” 則屬反治法。但無論正治、反治，其本質(zhì)則一，目的均是 “ 疏氣令調(diào)，則其道也 ” 。

第一次對虛寒虛熱的治療提出了治則 ——“ 諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也” 。此法后被王冰注釋為： “ 益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光 ” ，成為歷代醫(yī)家補(bǔ)益陰陽虛衰的至理名言。

第一次對方劑配伍制定了君臣佐使的法則 ——“ 主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使 ” ，并且設(shè)立了大、小、奇、偶、緩、急、復(fù)七方的配伍與主治功效。其中的 “ 反佐法 ” ，確實打開了醫(yī)家的治法思路，使許多疑難危重病者在緊急關(guān)頭得到了救治。

首倡了用藥原則，應(yīng) “ 用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，食宜同法 ”“ 發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒 ” 。對婦人重身而病，治療可遵循 “ 有故無殞，亦無殞也 ” 之訓(xùn)，大膽施治，因 “ 大積大聚，其可犯也，衰其大半而止 ” ，藥達(dá)病所，攻下的是邪氣，無礙母子之體。

據(jù)此可見，七篇大論所論治法，多為藥物所設(shè)，針灸火　按摩、推拿、湯熨、浸浴、氣功等等治療手段少見，說明當(dāng)時藥物治療已占重要地位。但這些治則和治法大多較為抽象，并非針對原文所述具體一組癥候群所立，所以可以推論，當(dāng)時病證與治療方法之間還未結(jié)合得很緊密，不似《傷寒雜病論》有脈有證并有治方，方證結(jié)合。

在如何治未病，防御六氣淫泆襲人方面，七篇中顯得很缺乏，只是泛泛一提 “ 食歲谷以全其真，避虛邪以安其正 ” （《六元正紀(jì)大論》）， “ 養(yǎng)之和之，靜以待時，謹(jǐn)守其氣，無使傾移，其形乃彰，生氣以長” （《五常政大論》）。對照《內(nèi)經(jīng)》其它篇章中的避邪防病思想，則此處有欠深入和具體。

總之，七篇大論對病證的研究確有不少獨特之處，值得深入研究，另一方面，如前所言，還有一定的不足之處，應(yīng)在研究時加以注意。

（本文得到上海市教委專項課題基金資助，編號： “ 秦漢時期病與證的研究 ”98G （文） -2 W98Z ）

作者簡介：

周國琪 (1953~)，浙江人，教授，碩士，上海中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)經(jīng)教研室主任，主要從事《內(nèi)經(jīng)》教學(xué)和研究工作。