放射性粒子植入“潛入”腫瘤“定向爆破”

扣動扳機射入“子彈”

近日，上百名參加第三屆全國放射性粒子植入治療腫瘤學術(shù)研討會的臨床醫(yī)生聚集在北京公安醫(yī)院，通過遠程傳輸系統(tǒng)，觀摩了4例放射性粒子植入治療腫瘤手術(shù)。

躺在手術(shù)臺上的胰腺癌患者王女士今年57歲，發(fā)現(xiàn)腫瘤已是晚期，不但瘤體大，而且已有遠位轉(zhuǎn)移。術(shù)前影像學檢查，她的腫瘤3厘米×3厘米×3厘米，計劃植入22粒I－125放射粒子。公安醫(yī)院腫瘤外科主任陳峰教授主刀，在她的腹部切開一個15厘米的切口，充分暴露了手術(shù)視野。然后將一粒粒長約4毫米、直徑0.8毫米的放射性粒子I－125裝進一個圓形腔盒。他形容說，這個推進器像把“左輪手槍”，在B超引導下，每扣動一次扳機，就向腫瘤周邊和深處植入一?！白訌棥?。依據(jù)事先制定的治療計劃，22粒放射粒子準確植入靶區(qū)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤比影像中看到的更大，加上向轉(zhuǎn)移灶補種的粒子，最后清點，一共植入了32粒放射粒子。整個手術(shù)不到一小時。

接下來，醫(yī)生們又分別為甲狀腺腫瘤、頜面外科腫瘤和肺癌3位病人進行了放射粒子植入手術(shù)。所不同的是，這3例未開刀，均采用了B超引導下的經(jīng)皮穿刺。陳峰教授說，24小時后，他們要為病人拍CT片，明確腫瘤靶區(qū)粒子的位置及放射劑量分布，如果劑量不夠還要補種。這些粒子將在腫瘤靶區(qū)放射高劑量的射線，殺滅腫瘤細胞，而對周圍組織沒有影響。

最佳的“適形”治療

研討會上，北京放射治療專業(yè)委員會主任委員、北京大學第一醫(yī)院放射治療科申文江教授邊講解手術(shù)邊介紹說，早在100年前居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳之后，人類就開始放射性核素植入前列腺癌的試驗性治療。20世紀初就有“前列腺腫塊明顯消退，部分病例完全消失”的報告。但其后發(fā)現(xiàn)放射性核素植入治療會引起嚴重的排尿困難并發(fā)癥，使這種治療的熱情大大降低。

隨著B超、CT等影像技術(shù)和計算機技術(shù)的發(fā)展，放射線定向和定量難題迎刃而解，近10余年，放射性粒子植入治療惡性腫瘤發(fā)展極快，成為最佳“適形”治療的典型。2002年后國際上關(guān)于這項技術(shù)新進展的論文不斷涌現(xiàn)。例如，美國1990年即廣泛開展了放射性粒子植入治療前列腺癌，如今通過粒子治療的早期前列腺癌已經(jīng)上升到36％以上，取得10年生存率高達96％的結(jié)果。

目前用于植入的粒子主要有碘和鈀兩種同位素，即I－125和Pd－103。這兩種同位素的能量較低，對周圍組織的損傷小，半衰期分別是60.2天和17天。Pd－103半衰期短，劑量率高，更適合于治療生長分裂較快的腫瘤，而I－125則適用于生長緩慢、惡性程度稍低的腫瘤。

適應證不斷擴大

放射性粒子植入治療腫瘤在我國是一門新技術(shù)，近3年發(fā)展迅速，國內(nèi)至少有600家醫(yī)院開展了這項技術(shù)，而且將治療適應證擴大到肝、脾、肺、食管、直腸、前列腺、甲狀腺等很多內(nèi)臟腫瘤。

研討會上，所有論文都顯示，這項技術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、長期生存率高且并發(fā)癥少。北大口腔醫(yī)院和第一醫(yī)院共同報告了近年對50名口腔頜面惡性腫瘤患者實施放射性粒子定向植入治療的情況，34名病人術(shù)后隨訪觀察3～24個月，未見腫瘤復發(fā)，也未發(fā)現(xiàn)正常組織壞死及重要器官并發(fā)癥。河北省人民醫(yī)院報告，近年對102名因種種原因不能手術(shù)或侵犯胸壁周圍型、中心型肺癌患者進行了CT引導下經(jīng)皮穿刺植入I－125放射粒子治療，術(shù)后腫瘤再增殖因受到射線持續(xù)照射而明顯減少，隨訪平均11.6個月，至今100名患者健在，其中16人生存超過18個月。海軍總醫(yī)院專家報告了國內(nèi)外應用I－125粒子治療腦腫瘤的現(xiàn)狀，治療效果肯定的多，否定的少；多篇報告顯示，全國各省廣泛開展了粒子植入治療胰腺癌、直腸癌、食管癌和肝癌。湖南省人民醫(yī)院報告，粒子植入后不但可使腫瘤細胞DNA損傷死亡，還有很好的鎮(zhèn)痛效果，幾乎所有以頑固性腰背疼痛為首診主訴的患者，術(shù)后一周內(nèi)疼痛緩解。

申文江教授介紹說，這項技術(shù)提高了腫瘤的局部控制率和遠期治愈率。它是微創(chuàng)技術(shù)，絕大多數(shù)病癥可在影像技術(shù)的支持下經(jīng)皮穿刺完成；術(shù)中可以實現(xiàn)三維適形治療，根據(jù)需求向腫瘤靶區(qū)打入根治性的高劑量，最大限度殺滅腫瘤細胞，最大限度保護周圍組織；對中心型肺癌、腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移等無法手術(shù)的局部進展期腫瘤不失為一種好療法。

“舞”雙刃劍要定規(guī)則

放射線是把雙刃劍，放射治療要在控制腫瘤和減少正常組織損傷之間尋找平衡點。因此，粒子植入治療需要多學科聯(lián)合進行，特別是要求有準確的治療計劃、嫻熟的技術(shù)和嚴謹?shù)男g(shù)后質(zhì)量評估。為了避免過量放射劑量對正常機體的損傷，美國、德國、日本等發(fā)達國家在大量臨床應用的同時，對放射粒子植入的放射物理和劑量學問題進行了深入研究，制定了治療規(guī)范和安全使用指南。美國近距放射治療協(xié)會更是明確規(guī)定，必須為所有接受粒子治療的患者術(shù)前制定治療計劃，預測劑量的分布，爭取達到最佳療效同時減少副作用。目前，我國在術(shù)前計劃和術(shù)后質(zhì)量評估方面還存在較大差距。

申文江教授說，不是所有腫瘤都適合這種治療，醫(yī)生要明確適應證和禁忌證，同時明確治療目的是根治、姑息還是減癥。粒子植入治療已經(jīng)引起衛(wèi)生部的關(guān)注，僅今年上半年衛(wèi)生部醫(yī)政司就舉行了3次專家會議，要求中華醫(yī)學會放射性腫瘤學分會擬定了我國的《腫瘤放射粒子植入治療操作技術(shù)規(guī)范》及指南草案。此外，放射性粒子植入治療還有很多問題有待研究，例如，粒子分布與劑量的關(guān)系，血管淋巴管及重要臟器浸潤植入后遠期并發(fā)癥觀察，如何進行術(shù)后劑量測定分析，不同病理類型組織吸收量的研究等等。