成人股骨頭缺血性壞死的治療進(jìn)展

關(guān)鍵詞；股骨頭缺血性壞死(AVN)；治療

成人的股骨頭缺血性壞死(AVN)的發(fā)病率較高，其理想的治療應(yīng)在早期階段，尤其在X線發(fā)現(xiàn)之前，如果迅速采取有效措施，可防止股骨頭塌陷，保存關(guān)節(jié)功能。AVN的治療歸納起來(lái)主要可以分為3大類：非手術(shù)治療、姑息性手術(shù)治療、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于AVN患者大多數(shù)為青壯年，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)長(zhǎng)期療效欠佳。因此早期治療以非手術(shù)治療和姑息性手術(shù)治療為主。非手術(shù)治療一般療效比較差，國(guó)外統(tǒng)計(jì)了321家醫(yī)院股骨頭缺血性壞死治療隨訪結(jié)果顯示臨床體征改善率僅為22%，X線改善率分別為：Ⅰ期35%，Ⅱ期31%，Ⅲ期13%［1］。近幾年隨著影像學(xué)技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)、物理治療技術(shù)的發(fā)展，非手術(shù)治療也有一些進(jìn)展。姑息性手術(shù)治療方法多，療效相對(duì)比較肯定，是股骨頭缺血性壞死早期治療的主要方法。現(xiàn)將近幾年來(lái)股骨頭缺血性壞死非手術(shù)治療和姑息性手術(shù)治療的一些發(fā)展歸納如下。

1　髓芯減壓術(shù)+單純骨移植術(shù)

Ficat報(bào)道髓芯減壓術(shù)治療早期的股骨頭缺血性壞死有效率達(dá)到80%，但其他有關(guān)報(bào)道都無(wú)法達(dá)到如此高的療效，并指出該手術(shù)方式可加速股骨頭塌陷，股骨頭壞死在修復(fù)過(guò)程中隨著血運(yùn)的重建，破骨和骨吸收的速度往往大于新骨的形成，髓芯減壓術(shù)可使本已薄弱的軟骨下骨的機(jī)械支撐力進(jìn)一步減弱，尤其是類固醇激素所致的股骨頭缺血性壞死，其骨質(zhì)疏松明顯，髓芯減壓術(shù)導(dǎo)致應(yīng)力集中，引起股骨頭塌陷，因此目前單純的股骨頭髓芯減壓術(shù)已較少采用。髓芯減壓術(shù)+單純骨移植術(shù)，由于既清除了壞死骨又減輕了骨內(nèi)壓，同時(shí)提供了有限的機(jī)械支撐，一度成為股骨頭缺血性壞死治療的熱門。Rosenwasser［2］等報(bào)道采用股骨頭壞死區(qū)死骨徹底清除術(shù)加松質(zhì)骨移植術(shù)治療股骨頭缺血性壞死Ⅱ～Ⅲ期的病例，手術(shù)取前外側(cè)入路在股骨頭頸交界處開(kāi)窗并在影像增強(qiáng)裝置監(jiān)視下徹底清除死骨，然后取同側(cè)髂骨松質(zhì)骨緊密植入，經(jīng)過(guò)10～15年隨訪，優(yōu)良率為87%，認(rèn)為該術(shù)式適用于Ficat Ⅱ～Ⅲ期的病例。Mont等［3］報(bào)道采用開(kāi)窗減壓加自體皮質(zhì)骨移植治療Ficat Ⅲ～Ⅳ期的股骨頭缺血性壞死，經(jīng)平均56個(gè)月的隨訪，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)86%的Ⅲ期病例取得優(yōu)良的結(jié)果，而Ⅳ期的病例則僅有33%取得優(yōu)良的結(jié)果，因此認(rèn)為該術(shù)式比較適用于Ⅲ期的病例。Delloye［4］則采用髓芯減壓加冷凍干燥異種皮質(zhì)骨移植治療股骨頭缺血性壞死，取得良好療效，認(rèn)為皮質(zhì)骨提供了一定的機(jī)械支撐，病人可于術(shù)后第2個(gè)月下地完全負(fù)重，該手術(shù)簡(jiǎn)單，可延遲青壯年患者人工關(guān)節(jié)置換的年齡。

2　髓芯減壓術(shù)+血管束植入或帶血運(yùn)骨移植術(shù)

雖然髓芯減壓加單純骨移植取得較好的療效，但是其所植入的骨質(zhì)無(wú)血運(yùn)，一般認(rèn)為無(wú)血運(yùn)的自體移植骨內(nèi)只有極少數(shù)靠近受區(qū)的骨小梁或骨皮質(zhì)表面能從受區(qū)獲得營(yíng)養(yǎng)而成活，絕大部分骨質(zhì)將發(fā)生壞死［5］。Jaroma等發(fā)現(xiàn)在松質(zhì)骨埋入肌肉內(nèi)8周已無(wú)新骨形成，至20周移植部位僅見(jiàn)纖維組織［6］，為解決移植骨的血運(yùn)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者設(shè)計(jì)了許多術(shù)式。范啟申等［7］報(bào)道一組213例重度股骨頭缺血性壞死(Ficat分期Ⅲ期以上)，Ⅲ期采用3條血管束植入或帶血管蒂的髂骨瓣及血管束植入，Ⅳ期采用大塊帶血管蒂或帶肌蒂骨瓣加血管束植入配合死骨清除，取得優(yōu)良率為83.6%的治療效果。趙德偉等［8］報(bào)道采用帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨瓣加股骨頭頸開(kāi)窗修復(fù)、股骨頭修補(bǔ)、股骨頭部分重建及股骨頭全頭再造治療220例股骨頭缺血性壞死，取得良好的療效。髓芯減壓加帶血運(yùn)的骨移植既清除了死骨又為股骨頭促進(jìn)了一定的機(jī)械支撐，但是它的支撐力是有限的，因此王巖等［9］設(shè)計(jì)了鎳鈦記憶合金網(wǎng)球，將鎳鈦記憶合金網(wǎng)球植入壞死塌陷的股骨頭內(nèi)，取同側(cè)髂骨植入網(wǎng)球內(nèi)并頂起已經(jīng)塌陷的股骨頭，并以帶旋髂深動(dòng)脈和靜脈的髂骨骨塊植入，這樣既重建了股骨頭的血運(yùn)又可重造股骨頭及防止其塌陷，鎳鈦記憶合金網(wǎng)球的植入對(duì)壞死股骨頭負(fù)重區(qū)的軟骨下骨起到有力的持續(xù)機(jī)械支撐，降低局部的應(yīng)力，帶網(wǎng)眼的鎳鈦記憶合金網(wǎng)球還可在股骨頭內(nèi)起到鋼筋水泥作用，有利于植入的松質(zhì)骨及帶蒂骨塊對(duì)股骨頭的修復(fù)與重建。國(guó)外學(xué)者Cho等［10］則采用帶血運(yùn)的腓骨或髂骨移植治療股骨頭缺血性壞死，經(jīng)過(guò)平均3～12年不等的隨訪，優(yōu)良率63%～93%，可見(jiàn)髓芯減壓加帶血運(yùn)骨移植的療效還是比較可靠。Scully等［11］對(duì)614髖采用帶血運(yùn)的腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死的療效與單純髓芯減壓的療效進(jìn)行比較，經(jīng)過(guò)50個(gè)月的隨訪，結(jié)果Ficat?、蚱趩渭儨p壓的優(yōu)良率為65%，而帶血運(yùn)的腓骨移植的優(yōu)良率為89%，F(xiàn)icat Ⅲ期的優(yōu)良率則分別為21%和81%，表明帶血運(yùn)的腓骨移植治療效果優(yōu)于單純髓芯減壓。

3　截骨術(shù)

股骨頭缺血性壞死的病例中股骨頭壞死區(qū)的骨壞死速度超過(guò)其修復(fù)速度，股骨頭的力學(xué)性能明顯下降，難以承受正常的載荷，如果壞死位于負(fù)重區(qū)，那么股骨頭很容易發(fā)生塌陷。截骨術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的原理就是通過(guò)截骨改變股骨頭的負(fù)重力線，將壞死區(qū)從負(fù)重區(qū)旋轉(zhuǎn)到非負(fù)重區(qū)為其修復(fù)創(chuàng)造條件。截骨術(shù)早在七十年代就用于臨床，開(kāi)始其成功率并不高，以后經(jīng)不斷改進(jìn)療效不斷提高。1992年Sugioka［12］介紹一種轉(zhuǎn)子前方旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，能夠在冠狀面旋轉(zhuǎn)股骨頭的負(fù)重點(diǎn)，經(jīng)過(guò)3～16年的隨訪，93%的病例未發(fā)生股骨頭塌陷，F(xiàn)icat Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的優(yōu)良率分別為89%、73%、70%，甚至在激素型壞死的病例也是如此。1993年Scher和Jakim［13］對(duì)45例Ficat Ⅲ期的病例采用轉(zhuǎn)子間外展屈曲截骨加自體骨移植治療Ⅲ期股骨頭缺血性壞死45例，優(yōu)良率為87%，作者認(rèn)為該手術(shù)適用于45歲以下、股骨頭前外側(cè)壞死的Ficat Ⅲ期病例。Mont［14］等1996年報(bào)道采用改良的轉(zhuǎn)子間截骨，手術(shù)從轉(zhuǎn)子間截骨旋轉(zhuǎn)股骨頭使壞死區(qū)從負(fù)重區(qū)移開(kāi)，然后用AO角度鋼板固定，術(shù)后限制活動(dòng)2個(gè)月。經(jīng)過(guò)平均11.5年的隨訪，優(yōu)良率76%。該手術(shù)適用于Ⅱ～Ⅲ期、45歲以下、有髖部疼痛、病灶小到中等、旋轉(zhuǎn)角小于20°、沒(méi)有長(zhǎng)期服用激素的病例。但是也有一些學(xué)者認(rèn)為截骨術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜而且進(jìn)一步破壞了股骨頭殘存的血運(yùn)，療效不理想。1993年Dean和Cabanela［15］報(bào)道采用Sugioka［12］的截骨術(shù)治療股骨頭缺血性壞死，股骨頭塌陷發(fā)生率為83%，因此他們隨后放棄了這種手術(shù)。

4　骨膜移植及骨膜細(xì)胞移植

王巖、朱盛修等［16］1983年設(shè)計(jì)了帶旋髂深血管的髂骨骨膜移植治療股骨頭缺血性壞死，經(jīng)過(guò)3～11年隨訪，60例75髖的優(yōu)良率達(dá)88.5%，這種術(shù)式血供植入確實(shí)可靠，可以重建股骨頭的血液循環(huán)，從根本上降低了骨內(nèi)壓，除了血供重建外帶蒂髂骨骨膜移植向股骨頭壞死區(qū)內(nèi)植入大量的具有成骨效應(yīng)的細(xì)胞，經(jīng)傳導(dǎo)或誘導(dǎo)作用在壞死的小梁表面形成新骨，帶蒂骨膜的內(nèi)層細(xì)胞可以分化成為成骨細(xì)胞，對(duì)股骨頭壞死的修復(fù)有積極的促進(jìn)作用。1997年王曹河［17］報(bào)道采用游離肋骨骨膜移植修復(fù)股骨頭軟骨缺損也取得良好的療效。宋守禮等［18］將體外培養(yǎng)的同種骨膜細(xì)胞移植到兔股骨頭缺血性壞死模型的股骨頭內(nèi)，發(fā)現(xiàn)6周后股骨頭內(nèi)新骨形成活躍，而對(duì)照組已壞死的骨小梁萎縮無(wú)新骨形成，認(rèn)為骨膜細(xì)胞移植對(duì)股骨頭壞死具有修復(fù)作用。

5　股骨頭表面置換及股骨頭再表面化

盡管股骨頭缺血性壞死有髓芯減壓、帶血運(yùn)骨移植、截骨術(shù)等治療方法，但是對(duì)于那些軟骨下骨嚴(yán)重塌陷的Ⅲ～Ⅳ期患者，上述治療方法有一定的局限性，因此許多學(xué)者選擇了股骨頭置換術(shù)、雙極人工股骨頭置換以及人工全髖關(guān)節(jié)置換等治療方法［19］，但是這些方法晚期關(guān)節(jié)松動(dòng)、假體下沉發(fā)生率高、并發(fā)癥多。Hungerford、等［20］采用股骨頭表面置換治療Ficat Ⅲ～Ⅳ期股骨頭缺血性壞死，經(jīng)過(guò)平均10.5年的隨訪，62%的病例取得優(yōu)的結(jié)果(Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))，認(rèn)為股骨頭表面置換可以作為Ficat Ⅲ～Ⅳ期，而且病損比較大、患者年齡比較輕，除了人工關(guān)節(jié)置換外無(wú)其他好的治療方法的股骨頭缺血性壞死的中間治療，可以延遲人工關(guān)節(jié)置換的年齡。Siguier等［21］報(bào)道采用股骨頭部分表面置換治療Ficat Ⅲ～Ⅳ期股骨頭缺血性壞死，股骨頭表面假體由鈷鉻合金制成，其作用是恢復(fù)股骨頭的球面形狀，由一中心鰭狀凸起用四個(gè)小凸起用少量骨水泥固定于股骨頭上，表面假體大小范圍40～60mm，這種方法實(shí)際上是部分的半球表面置換。作者經(jīng)過(guò)43個(gè)月隨訪，78.9%的病例取得優(yōu)的結(jié)果(Merled Aubige標(biāo)準(zhǔn))。認(rèn)為該手術(shù)具有技術(shù)操作簡(jiǎn)單、股骨頭骨質(zhì)切除少、不需要截骨、軟組織損傷小、術(shù)后可早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，即使手術(shù)效果欠佳日后行人工關(guān)節(jié)置換仍和初次手術(shù)一樣簡(jiǎn)單。Nelson［22］報(bào)道采用股骨頭再表面化治療股骨頭缺血性壞死，經(jīng)過(guò)5年以上的隨訪，優(yōu)良率為82%(Harris評(píng)分87分)。認(rèn)為股骨頭再表面化手術(shù)可以替代股骨頭半球置換、雙極股骨頭置換及全髖關(guān)節(jié)置換，對(duì)青少年特別適合。

6　介入性治療

股骨頭缺血性壞死的原因之一是供應(yīng)股骨頭血運(yùn)的血管閉塞，針對(duì)這一情況，一些學(xué)者在血管再通方面做了不少工作。陳西民等［23］報(bào)道在DSA監(jiān)視下采用Selding技術(shù)將導(dǎo)管超選擇插入旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈，灌注罌粟堿、尿激酶、復(fù)方丹參注射液等藥物治療股骨頭缺血性壞死，5～7d后再灌注一次，結(jié)果總有效率達(dá)到94.7%，認(rèn)為此方法的主要作用是改善局部的血液循環(huán)。李喜東等［24］自1992年以來(lái)開(kāi)展經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管至旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈直接注入尿激酶、復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐治療股骨頭壞死152例，優(yōu)良率達(dá)到87.5%，治療后血管計(jì)數(shù)明顯增加，臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能明顯改善。同時(shí)他們還進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，從股骨頭供血?jiǎng)用} 注入上述藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨頭空缺的陷窩數(shù)及骨髓腔內(nèi)脂肪細(xì)胞的平均直徑均有明顯改善，軟骨下區(qū)血管數(shù)目基本達(dá)到正常，血管直徑明顯增大，X線片可見(jiàn)股骨頭明顯修復(fù)，說(shuō)明介入治療是一種有效的治療方法。蔣忠仆等［25］也采用類似的方法治療股骨頭缺血性壞死，優(yōu)良率達(dá)到84.3%。作者單位：林斌（解放軍第175醫(yī)院骨科，福建漳州　363000）

郭志民（解放軍第175醫(yī)院骨科，福建漳州　363000）

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