潰瘍性結(jié)腸炎(UC)治療規(guī)范的建議

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)治療規(guī)范的建議UC在西方國家相當(dāng)常見，患病率高達(dá)35～100/10萬，其診斷、治療已形成規(guī)范。國內(nèi)近年有關(guān)UC的報(bào)道明顯增加，累計(jì)病例己超過2萬例，需要形成我國自己的治療規(guī)范，并在實(shí)踐中不斷完善。一、UC處理的原則性意見

1．確定UC的診斷：從國情出發(fā)，應(yīng)認(rèn)真排除各種有因可查的結(jié)腸炎；對疑診病例可按本病治療，進(jìn)一步隨診，但建議先不用類固醇激素。

2．掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則：如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，分級(jí)指疾病的嚴(yán)重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。

3．參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。

4．注意疾病并發(fā)癥，以便估計(jì)預(yù)后、確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒副作用，隨時(shí)調(diào)整治療。

5．判斷全身情況，以便評估預(yù)后及生活質(zhì)量。

6．綜合性、個(gè)體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度與進(jìn)一步處理的方法。二、治療方法

活動(dòng)期UC的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療。

1.活動(dòng)期UC的處理

輕度UC的處理：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3～4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑0.5～1g，每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液lOO～200mg，每晚1次保留灌腸?；蛴孟喈?dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。中度UC的處理：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改服皮質(zhì)類固醇激素，常用強(qiáng)的松30～40mg/d，分次口服。重度UC的處理：重度 UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應(yīng)及時(shí)處理，給藥劑量要足，治療方法如下：

①如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服強(qiáng)的松龍40～60mg/d，觀察7～10天，亦可直接靜脈給藥；己使用類固醇激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍48mg/d；未用過類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)l20mg/d，靜脈滴注。

②腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。

③應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。

④便血量大、Hb<90g/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。

⑤營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。

⑥)靜脈類固醇激素使用7～10天后無效者可考慮環(huán)孢素每日2～4mg/kg靜脈滴注；由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他副作用，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮，主張?jiān)摲椒ㄔ谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用；亦可考慮其他免疫抑制劑，劑量及用法參考藥典和教科書。

⑦如上述藥物療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。

⑧慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

⑨密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2．緩解期UC的處理：癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無定論，但至少應(yīng)維持1年，近年來愈來愈多的作者主張長期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服l～3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-ASA類藥物。6-巰基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌?。三、外科手術(shù)治療

1．絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。

2．相對指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。四、癌變的監(jiān)測

對病程8～10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎患者及病程30～40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少兩年1次。對組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪，如為重度異型增生，治療規(guī)范的建議潰瘍性結(jié)腸炎(UC)UC在西方國家相當(dāng)常見，患病率高達(dá)35～100/105，其診斷、治療已形成規(guī)范。國內(nèi)近年有關(guān)UC的報(bào)道明顯增加，累計(jì)病例己超過2萬例，需要形成我國自己的治療規(guī)范，并在實(shí)踐中不斷完善。一、UC處理的原則性意見

1．確定UC的診斷：從國情出發(fā)，應(yīng)認(rèn)真排除各種有因可查的結(jié)腸炎；對疑診病例可按本病治療，進(jìn)一步隨診，但建議先不用類固醇激素。

2．掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則：如診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，分級(jí)指疾病的嚴(yán)重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。

3．參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。

4．注意疾病并發(fā)癥，以便估計(jì)預(yù)后、確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒副作用，隨時(shí)調(diào)整治療。

5．判斷全身情況，以便評估預(yù)后及生活質(zhì)量。

6．綜合性、個(gè)體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度與進(jìn)一步處理的方法。二、治療方法

活動(dòng)期UC的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療。

1.活動(dòng)期UC的處理

輕度UC的處理：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3～4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑0.5～1g，每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液lOO～200mg，每晚1次保留灌腸?；蛴孟喈?dāng)劑量的5-ASA制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。中度UC的處理：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改服皮質(zhì)類固醇激素，常用強(qiáng)的松30～40mg/d，分次口服。重度UC的處理：重度 UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應(yīng)及時(shí)處理，給藥劑量要足，治療方法如下：

①如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服強(qiáng)的松龍40～60mg/d，觀察7～10天，亦可直接靜脈給藥；己使用類固醇激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強(qiáng)的松龍48mg/d；未用過類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)l20mg/d，靜脈滴注。

②腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。

③應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。

④便血量大、Hb<90g/L和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。

⑤營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。

⑥)靜脈類固醇激素使用7～10天后無效者可考慮環(huán)孢素每日2～4mg/kg靜脈滴注；由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他副作用，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮，主張?jiān)摲椒ㄔ谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用；亦可考慮其他免疫抑制劑，劑量及用法參考藥典和教科書。

⑦如上述藥物療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式。

⑧慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

⑨密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2．緩解期UC的處理：癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療的時(shí)間尚無定論，但至少應(yīng)維持1年，近年來愈來愈多的作者主張長期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服l～3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-ASA類藥物。6-巰基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌?。三、外科手術(shù)治療

1．絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。

2．相對指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。四、癌變的監(jiān)測

對病程8～10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎患者及病程30～40年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少兩年1次。對組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪，如為重度異型增生，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少1年1次。