腸易激綜合征

腸易激綜合征

腸易激綜合征（ irritable bowel syndrome,IBS）是一種頻為常見的慢性非器質(zhì)性腸功能紊亂性疾病，其臨床特點(diǎn)是病程較長，以腹痛、腹脹、大便習(xí)慣改變和性狀異常（便秘、腹瀉及便秘腹瀉交替）為主要癥狀，經(jīng)檢查顯示無器質(zhì)性病變。

（一）發(fā)病機(jī)理

本病的發(fā)病機(jī)理迄今尚未完全明了，但目前認(rèn)為心理和社會因素與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。心理應(yīng)激對胃腸道運(yùn)動有顯著影響。IBS 患者中有中度癥狀者常有間歇性的社會和職業(yè)能力的障礙。幾乎所有重度患者都有精神紊亂且長期伴有生活能力的減退。心理因素障礙在IBS發(fā)病學(xué)中的解釋如下：一是可能IBS是機(jī)體對各種應(yīng)激的超常反應(yīng)所致；二是心理因素并非直接病因，但可誘發(fā)或/和加重癥狀，促使病人就醫(yī)。飲食本身雖不是IBS的致病因素，但是吃生冷飲食或某些食物（如麥面類、谷類、奶制品）時，可使不少患者臨床癥狀復(fù)發(fā)或加重，其原因可能是患者的腸道對各種刺激的耐受性差，容易被激惹而導(dǎo)致腸道運(yùn)動功能異常。

近年大量研究表明，IBS 的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸動力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺異常敏感。

胃腸動力學(xué)異常表現(xiàn)為：胃食管功能檢查可見下食管括約肌壓力（LESP）降低，食管下段擴(kuò)張耐受性差，胃－食管返流增加，胃排空延遲。對小腸動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腹瀉型IBS患者小腸消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動（MMC）出現(xiàn)次數(shù)增多，餐后運(yùn)動狀態(tài)持續(xù)時間縮短；空腸出現(xiàn)較多的叢集狀收縮波，回腸段推進(jìn)性收縮增多，二者與腹痛時間吻合。此外，腹瀉型IBS患者的小腸轉(zhuǎn)運(yùn)加快，而便秘型者減慢。對結(jié)腸動力學(xué)研究是示腹瀉型IBS患者乙結(jié)腸腔內(nèi)壓力降低，而便秘型則增高。腹瀉型者結(jié)腸高幅推進(jìn)收縮波增加，而便秘型者則減少。腹瀉型者近端結(jié)腸通過時間縮短，而便秘型者延長。同時還發(fā)現(xiàn)IBS患者直腸對氣囊擴(kuò)張的耐受性亦差，易引起過強(qiáng)收縮和腹痛。便秘患者的肛管內(nèi)壓升高，肛門括約肌對直腸擴(kuò)張的反應(yīng)性松馳遲鈍，排便時外括約肌異常收縮。

內(nèi)臟感覺異常敏感表現(xiàn)為：IBS 患者對置于其食管和胃腸腔內(nèi)各處的氣囊擴(kuò)張及隨之引起的腸管收縮極為敏感，較易感到腹痛，即痛閾降低，甚至對正常狀態(tài)下的腸蠕動亦較正常人更易感覺到。發(fā)生機(jī)理可能是由于粘膜及粘膜下的傳入神經(jīng)末梢興奮閾值降低，或中樞神經(jīng)對外周傳入信息的感知異常。

近年的研究還發(fā)現(xiàn)，部分IBS患者血清PGE1、PGE2、P物質(zhì)增高，而抑制性遞質(zhì)、腸血管活性肽（VIP）等降低，推測上述物質(zhì)的變化可能與胃腸動力異常有關(guān)。

然而，上述的胃腸動力紊亂的現(xiàn)象及血清學(xué)的一些異常改變并未得到普遍證實(shí)，有些研究甚至得出相反的結(jié)果。因此，有關(guān)IBS的發(fā)病原因、病理生理還有待進(jìn)一步研究。

（二）診斷

IBS的臨床診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的有以下四種標(biāo)準(zhǔn)：

1.國內(nèi)1986年11月全國慢性腹瀉學(xué)術(shù)討論會制定的標(biāo)準(zhǔn)：①以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等為主訴，伴有全身性神經(jīng)官能癥狀。②一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)檢查僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛。③多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少３次）均陰性，糞潛血試驗(yàn)陰性。④Ｘ線鋇劑灌腸檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象。⑤纖維結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動亢進(jìn)，無明顯粘膜異常，組織學(xué)檢查基本正常。⑥血、尿常規(guī)正常、血沉正常。⑦無痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，試驗(yàn)性治療無效。

2.1978年由Manning等制訂的Manning標(biāo)準(zhǔn)：腹脹、排便后腹痛減輕、粘液便、排便不盡感、大便次數(shù)增多伴腹痛發(fā)作、大便稀薄伴腹痛發(fā)作。

3.1988年在羅馬召開的國際會議制定的羅馬標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作至少三個月。②腹痛，排便后緩解，或伴有大便性狀和次數(shù)的改變，和/或③排便行為異常，表現(xiàn)為以下２項(xiàng)或２項(xiàng)以上：排便次數(shù)改變、大便性狀改變、大便排出過程異常、便意不盡感、粘液便。

4.1984年Kruis等制定的Kiuis評分標(biāo)準(zhǔn)：

①腹痛伴腹脹或大便不規(guī)則 ＋33分

②癥狀持續(xù)時間＞２年 ＋16分

③上腹部燒灼痛、刺痛、壓痛、鈍痛及輕度鉆孔樣痛 ＋23分

④便秘腹瀉交替 ＋14分

⑤體檢異常和/或有診斷其他疾病的特征性體征 －47分

⑥ESR＞20mm/小時 －13分

⑦WBC＞10,000/ul －50分

⑧Hb男性低于14g/dl，女性低于12g/dl －98分

⑨便血史 －98分

當(dāng)上述評分大于44分即可診斷IBS。

最近有作者（1996年）比較了Kruis的評分標(biāo)準(zhǔn)與Manning診斷標(biāo)準(zhǔn)對鑒別器質(zhì)性消化道疾病與IBS的敏感性和特異性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Manning診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感為90％，特異性為87％；而Kruis的評分標(biāo)準(zhǔn)敏感性為81％，特異性為91％。聯(lián)合應(yīng)用時其敏感性為80％，特異性為97％。

臨床上診斷IBS時應(yīng)重視病史采集及體格檢查，有針對性進(jìn)行輔助檢查，如鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡和腹部超聲檢查，不宜一開始就進(jìn)行撤網(wǎng)式檢查。事實(shí)上，過多不必要的檢查會降低患者對醫(yī)生的信任，且使醫(yī)療費(fèi)用過高，不利于患者下一步的診治。

（三）治療

IBS的治療主要是對癥治療。針對不同病人的癥狀特點(diǎn)和嚴(yán)重程度，采取不同的治療方案。對癥狀較輕的病人采取宣教、安慰和飲食指導(dǎo)。對中度癥狀的病人應(yīng)使用針對特殊癥狀的藥物，主要有抗膽堿能藥物、鈣通道拮抗劑、胃腸動力促進(jìn)劑或抑制劑、胃腸消脹劑、激素、胃腸肽和調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)制劑等。有時聯(lián)合用藥效果更佳。對少數(shù)癥狀嚴(yán)重的病人，經(jīng)用上述藥物療效不佳者，宜用精神方面藥物，如鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥等。

（四）新藥介紹

1.Leuprolide（利普安 醋酸亮內(nèi)瑞林） 是一種促性腺激素類似物，可影響女性排卵期，對伴隨于女性患者月經(jīng)周期出現(xiàn)或加重的IBS患者療效較好。據(jù)一組雙盲、隨機(jī)、對照研究報(bào)道，28例IBS患者使用Leuprolide3.75mg肌肉注射，每月一次，連續(xù)３月，結(jié)果顯示患者的惡心、嘔吐、早飽、腹痛等各種癥狀得以顯著改善。另一組開放隨訪研究結(jié)果示，Leuprolide １~1.5mg皮下注射，每天一次，連續(xù)使用，癥狀可以控制40周以上。目前Leuprolide 僅用于女性重度IBS患者，是否適用于男性患者目前仍不明。副作用主要是水腫及骨痛，可加用雌激素以減少Leuprolide 對下丘腦-垂體-卵巢軸的抑制作用以及骨質(zhì)疏松。

2.Loxiglumide（氯谷胺） 是CCK-A受體拮抗劑，具有加速胃排空及調(diào)節(jié)腸道動力作用，可試用于治療FD及IBS。Niederau等對８例正常志愿者及８例IBS患者給予靜脈滴注Loxiglumide5mg/kg/小時，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)此藥對胃腸道動力具有調(diào)節(jié)作用。因此，Loxiglumide 用于治療IBS或FD尚有待進(jìn)一步研究。

3.Oxytocin（催產(chǎn)素） 最近Louvel等研究發(fā)現(xiàn)催產(chǎn)素具有顯著提高IBS患者內(nèi)臟感覺閾值，對改善IBS患者癥狀具有一定療效。其機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)傳入神經(jīng)而發(fā)揮作用，且無中樞麻醉作用，同時亦無改變腸順應(yīng)性作用。當(dāng)然目前應(yīng)用催產(chǎn)素作為治療IBS的一個常用藥物還有待進(jìn)一步研究證實(shí)，但作者相信今后催產(chǎn)素很可能就象Leuprolide一樣可用于治療IBS。