腸易激綜合征診治共識意見

腸易激綜合征診治共識意見(Consensus on the diagnosis and treatment of irritable bowel syndrome)

一、前言

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。各地研究的報(bào)道顯示IBS是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)病，西方國家人群患病率為5%-24%，其中25%以上的患者為此而就診，每年花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用，并且患者的生存質(zhì)量受到不同程度的影響。我國1996年北京的一份調(diào)查顯示人群患病率按Manning標(biāo)準(zhǔn)和羅馬標(biāo)準(zhǔn)分別為7.26%和0.82%，其中有20%患者頻繁就診。2001年廣州的一份調(diào)查顯示人群按羅馬II標(biāo)準(zhǔn)患病率為5.6%，就診率為22.4%?？梢?，IBS在我國也是值得重視的醫(yī)療問題。

IBS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。一般認(rèn)為IBS屬多因素的生理心理疾病。IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟感知異常，而造成這些變化的機(jī)制尚未完全闡明。已知心理社會(huì)因素與IBS發(fā)病有密切關(guān)系。近年來已注意到腸道急性感染后在易感者可引起IBS。腦-腸軸神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失調(diào)以及影響該調(diào)節(jié)功能的腸道免疫系統(tǒng)的異常，近年已受到重視。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型與診斷步驟

（一） 診斷標(biāo)準(zhǔn) 推薦采用目前國際認(rèn)同的1999年提出的IBS羅馬II診斷標(biāo)準(zhǔn)：

一、過去12個(gè)月至少累計(jì)有12周（不必是連續(xù)的）腹痛或腹部不適，并伴有如下3項(xiàng)癥狀的2項(xiàng)：

1.腹痛或腹部不適在排便后緩解

2.腹痛或腹部不適發(fā)生伴有排便次數(shù)的改變

3.腹痛或腹部不適發(fā)生伴有糞便性狀的改變二、以下癥狀不是診斷所必備，但屬IBS常見癥狀，這些癥狀越多則越支持IBS的診斷：

1.排便頻率異常（每天排便>3次或每周排便<3次）

2.糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀/水樣便）

3.糞便排出過程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不凈感）

4.粘液便

5.胃腸脹氣或腹部膨脹感

三、缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常

（二）分型 根據(jù)臨床癥狀，可分為腹瀉為主型、便秘為主型和腹瀉便秘交替型3個(gè)亞型：

1、腹瀉為主型:符合下列癥狀②、④、⑥項(xiàng)之1項(xiàng)或以上，而無①、③、⑤項(xiàng)；或有②、④、⑥項(xiàng)之2項(xiàng)或以上，可伴①、⑤項(xiàng)之中1項(xiàng)，但無③項(xiàng)。

2、便秘為主型：符合下列癥狀①、③、⑤項(xiàng)之1項(xiàng)或以上，而無②、④、⑥項(xiàng)；或有①、③、⑤項(xiàng)之2項(xiàng)或以上，可伴②、④、⑥之中1項(xiàng)。

3、腹瀉便秘交替型：下列癥狀交替出現(xiàn)。

注：分型依據(jù)的癥狀：①每周排便<3次；② 每天排便>3次；③ 塊狀或硬便；④ 稀爛便或水樣便；⑤ 排便費(fèi)力；⑥ 排便急迫感。

關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)的說明 IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)以癥狀學(xué)為依據(jù)。羅馬II診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)近年流行病學(xué)及臨床研究的證據(jù)，對以往提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改。該診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了如下幾個(gè)重要原則：診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上; IBS屬腸道的功能性疾??；強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，體現(xiàn)IBS作為一個(gè)特定的癥候群有別于其它腸道功能性疾?。ㄈ绻δ苄愿篂a、功能性便秘、功能性腹痛等）。該診斷標(biāo)準(zhǔn)將判斷的時(shí)程延長至12個(gè)月，規(guī)定其間至少有12周時(shí)間有癥狀，但可以不連續(xù)，反映了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，可使器質(zhì)性疾病特別是腸道腫瘤的漏診機(jī)率降低。該診斷標(biāo)準(zhǔn)在必備條件中沒有對排便次數(shù)和糞便性狀作硬性規(guī)定，只強(qiáng)調(diào)腹部不適或腹痛伴隨有排便次數(shù)和糞便性狀的改變，可使更多病例得到診斷，提高了診斷的敏感性。

（三）診斷步驟 在嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并排除器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上作出IBS的診斷。檢查方法的選擇，要求既不漏診器質(zhì)性疾病，又盡可能減少不必要的檢查，以免增加患者的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。

1.詳細(xì)的病史詢問和細(xì)致的系統(tǒng)體格檢查 這項(xiàng)至關(guān)重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)：

伴有報(bào)警癥狀和體征，包括發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其它不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征者，應(yīng)作相關(guān)檢查以徹底查明病因；新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習(xí)慣（頻率、性狀）改變或與以往發(fā)作形式不同或癥狀逐步加重者、有大腸癌家族史者、年齡等于或大于40歲者，應(yīng)將結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查列為常規(guī)。

無上述情況、年齡在40歲以下、一般情況良好、具有典型IBS癥狀者，糞便常規(guī)（紅、白細(xì)胞、隱血試驗(yàn)、寄生蟲）為必要的檢查。可視情況選擇相關(guān)檢查；也可先予治療，視治療反應(yīng)，有必要時(shí)再選擇進(jìn)一步檢查。

2.實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 根據(jù)臨床表現(xiàn)與需要鑒別的的器質(zhì)性疾病，選擇相關(guān)檢查。

注：科研病例選擇，下列項(xiàng)目為基本的必備檢查：

(1)血、尿、糞（紅、白細(xì)胞、隱血試驗(yàn)、寄生蟲）常規(guī)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)；

(2)血生化（血糖、肝、腎功能檢查）、血沉；

(3)結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查；

(4)腹部B超檢查。

3.隨診 有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病。

三、治療原則

治療目的是消除患者顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。治療原則是在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，根據(jù)主要癥狀類型進(jìn)行對癥治療和根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級治療。注意治療措施的個(gè)體化和綜合運(yùn)用。

（一）一般治療 告訴患者腸易激綜合征的診斷并詳細(xì)解釋疾病的性質(zhì)，以解除患者的顧慮和提高對治療的信心，是治療最重要的一步。通過詳細(xì)病史詢問,了解患者求醫(yī)原因（如恐癌心理），進(jìn)行有針對性的解釋；力求發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素（如飲食因素、某些應(yīng)激事件等）并設(shè)法予以祛除。提供膳食和生活方式調(diào)整的指導(dǎo)建議,可能有助于緩解癥狀。對失眠、焦慮者適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑。在整個(gè)診治過程中建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者信任是IBS治療的基礎(chǔ)，輕癥患者可能因此而不需要更多的進(jìn)一步治療。

（二）針對主要癥狀的藥物治療 對癥狀明顯者，可酌情使用藥物控制癥狀，常用藥物包括：

1.解痙劑 腹痛可使用抗膽堿能藥如阿托品、普魯苯辛、崀菪堿等，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。也可使用相對特異性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如匹維溴銨。

2.止瀉藥 腹瀉可選用洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯，但注意便秘、腹脹的不良反應(yīng)。輕癥者可選用吸附劑，如雙八面體蒙脫石等。

3.導(dǎo)瀉藥 便秘可使用導(dǎo)瀉藥，一般主張使用作用溫和的輕瀉藥以減少不良反應(yīng)和藥物依賴性。常用的有容積形成藥如歐車前制劑或甲基纖維素，滲透性輕瀉劑如聚乙二醇（PEG4000）、乳果糖或山梨醇。

4.腸道動(dòng)力感覺調(diào)節(jié)藥 新近報(bào)道5-HT4受體部分激動(dòng)劑替加色羅對改善便秘、腹痛、腹脹有效，適用于便秘型IBS患者。

5.抗抑郁藥 對腹痛癥狀重而上述治療無效，特別是伴有較明顯精神癥狀者可試用。

（三）心理行為治療

癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無效者應(yīng)考慮予心理行為治療。這些療法包括心理治療、認(rèn)知治療、催眠療法、生物反饋等。

（四）其它

近年有使用益生菌治療IBS的報(bào)道，對其療效及作用機(jī)理尚待進(jìn)一步研究。

（五）中醫(yī)中藥

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2003年3月于廣州）