方法科學(xué)過(guò)程合理——中醫(yī)辨證研究思路之分析

辨證是中醫(yī)學(xué)的特有概念，也是中醫(yī)學(xué)的學(xué)科標(biāo)志，它是對(duì)疾病某一階段的病位、病因、病性和病勢(shì)等所作的病理性概括，綜合了邪正雙方的狀態(tài)，是對(duì)疾病當(dāng)前病理本質(zhì)所作的科學(xué)結(jié)論。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，據(jù)此而擬定其治療原則、治療方法和具體方藥，即為“論治”?；诖?，中醫(yī)對(duì)病證的思維就有其自身的特點(diǎn)和過(guò)程，其思辨方法的科學(xué)性和思辨過(guò)程的合理性，保證了思辨結(jié)果的正確性和客觀性。

中醫(yī)辨證思維方法的科學(xué)性

就思維方法而言，中醫(yī)辨證思維包括了類比、歸納、演繹、反證以及模糊判斷等方法。

*類比法

在診斷學(xué)中指通過(guò)已知和未知間的對(duì)比而達(dá)到明確診斷的思維方法，在邏輯學(xué)上稱為類比推理。例如：風(fēng)邪輕揚(yáng)向上、善行數(shù)變而主動(dòng)，于是把具有“動(dòng)搖”特點(diǎn)(即善行數(shù)變、主動(dòng)性質(zhì))的證候稱“風(fēng)證”；表證是表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、苔薄白、脈浮的證候，故凡具有這些特點(diǎn)的就可以診斷為表證。應(yīng)用類比推理，是鍛煉獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的有效方法之一。英國(guó)醫(yī)生詹納發(fā)現(xiàn)“種牛痘”以預(yù)防天花，就是受到擠牛奶女工感染牛痘而不患天花的啟發(fā)。由風(fēng)箏到飛機(jī)，以及后來(lái)研制出的電子蛙眼、電子狗等等，其理論皆源于此。現(xiàn)代控制論的“同構(gòu)原理”也是一種類比推理。

*歸納法

在診斷學(xué)中指對(duì)復(fù)雜病情通過(guò)歸納分析而達(dá)到明確診斷的思維方法。在邏輯學(xué)上稱為歸納推理，是以個(gè)別知識(shí)為前提，推論出一般知識(shí)的結(jié)論的方法。例如，每一個(gè)具體的證候都具有病因、病位、病性、病勢(shì)等內(nèi)容，于是得出病因、病位、病性、病勢(shì)是疾病證候基本要素的結(jié)論。通過(guò)病機(jī)對(duì)臨床資料進(jìn)行概括也是一種歸納推理。如患者有納差、食后腹脹、便溏、浮腫，知其為脾失健運(yùn)，又見(jiàn)神疲、乏力、少氣懶言、眩暈、面白、畏寒肢冷、苔白滑、脈弱等癥，知其為陽(yáng)氣不足、氣血虧少，同時(shí)患者還有心悸、失眠、健忘、爪甲皮膚枯澀、手足攣急等，知其為心肝失養(yǎng)之癥。運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行分析，即得出脾陽(yáng)虛衰、心肝失養(yǎng)的結(jié)論。歸納法是對(duì)復(fù)雜病情進(jìn)行分析的有效方法，或按病類劃分，或據(jù)癥而進(jìn)行病機(jī)歸類，從而認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。

*演繹法

是對(duì)病情進(jìn)行由淺入深、由粗到精的層層深入分析，直至明確診斷的思維方法，在邏輯學(xué)上即有名的“三段論”和關(guān)系推理。例如，但寒不熱是里證，陽(yáng)明腑實(shí)表現(xiàn)為潮熱、不惡寒，所以陽(yáng)明腑實(shí)證為里證；又如，表證的特點(diǎn)是惡寒發(fā)熱、苔薄白、脈浮，風(fēng)寒襲表時(shí)見(jiàn)惡寒微發(fā)熱、苔薄白、脈浮緊，故風(fēng)寒襲表是表證，而邪熱犯肺表現(xiàn)為高熱不惡寒、苔黃、脈數(shù)，故不是表證而為里證。

在中醫(yī)診斷中，從其生理功能推導(dǎo)其病理變化，也是屬于演繹推理方法。例如，脾的功能是主運(yùn)化(運(yùn)化水谷及水濕)、主統(tǒng)血。食少、腹脹、便溏或水腫等癥乃水谷及水濕運(yùn)化失職所致，故其為脾失運(yùn)化的表現(xiàn)；若有出血兼見(jiàn)脾失運(yùn)化則為脾氣虛，脾不統(tǒng)血引起。腎藏精主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖，故生殖功能障礙及生長(zhǎng)發(fā)育障礙多與腎有關(guān)。

*反證法

又稱否定法，指通過(guò)否定而達(dá)到確定診斷的思維方法，在病證鑒別方面具有重要意義。在邏輯學(xué)上則屬于演繹法之假言推理。例如，發(fā)熱惡寒為表證，若發(fā)熱不惡寒(但熱不寒)，或惡寒不發(fā)熱(但寒不熱)則非表證，確定為里證(非表即里)；口渴為津傷、口中失濡，口不渴則為津液未傷，或口中得濡。

*模糊判斷法

是指對(duì)多種不夠精確、并非特征性的信息進(jìn)行模糊的綜合評(píng)判而達(dá)到明確診斷的思維方法。在中醫(yī)學(xué)中，諸如藏象、經(jīng)絡(luò)、氣血、八綱等難以進(jìn)行量化，因此模糊判斷方法在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用極為廣泛。就診斷而言，大量的臨床資料如少神、體倦、痞滿、身重、口苦、眩暈、麻木、脈有力無(wú)力等均缺乏客觀及定量依據(jù)，即具有很大的模糊性和不確定性，因此其所主病證也不能簡(jiǎn)單地進(jìn)行是否判斷，而必須綜合各方面的資料綜合分析，求得病證診斷的“近似值”，這實(shí)際上是一個(gè)模糊運(yùn)算的過(guò)程。

中醫(yī)辨證思維過(guò)程的合理性

中醫(yī)臨床辨證綜合運(yùn)用上述思維方法，在認(rèn)識(shí)疾病中充分體現(xiàn)了唯物辯證法的世界觀和方法論，即對(duì)立統(tǒng)一的基本規(guī)律。在疾病診察過(guò)程中，則集中體現(xiàn)在以下幾方面：

*整體與局部

中醫(yī)學(xué)整體觀念集中體現(xiàn)了整體與局部的關(guān)系。疾病是整體狀態(tài)的異常，是人身正氣與致病邪氣的綜合反應(yīng)，同時(shí)又通過(guò)某些局部反映出來(lái)。依據(jù)中醫(yī)學(xué)的整體觀念，可以根據(jù)其局部的變化來(lái)了解其整體的情況，從而得出正確的診斷。在治療上其著眼點(diǎn)仍在整體而不是局部，通過(guò)對(duì)整體的調(diào)控達(dá)到消除局部癥狀、治愈疾病的目的。

*控制與反控制

人體是由若干子系統(tǒng)組成的大系統(tǒng)，人之所以是一個(gè)有機(jī)整體，即依靠各子系統(tǒng)之間的有序聯(lián)系，這種聯(lián)系是通過(guò)機(jī)體內(nèi)的控制與反控制作用來(lái)完成的。例如陰陽(yáng)的對(duì)立統(tǒng)一，相互對(duì)立又相互依存，五行之間的生克制化，臟腑功能的相互影響及協(xié)調(diào)，氣血的運(yùn)行與攝納、生成與消耗，清氣的出入，氣的升降出入等等，機(jī)體即依靠這些矛盾運(yùn)動(dòng)維持生命過(guò)程。

*內(nèi)因與外因

疾病可由外因引起，但一般而言，外因只是發(fā)病的條件，其發(fā)病的根本原因則是內(nèi)因。如中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“正氣存內(nèi)，邪不可干，”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣就是內(nèi)因，只有內(nèi)外因素相結(jié)合，才會(huì)導(dǎo)致疾病。并據(jù)此而擬定“扶正祛邪”的治療原則，且進(jìn)一步明確“預(yù)防”與“治療”的關(guān)系，制定“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的防病治病方針，即所謂“上工治未病”的預(yù)防學(xué)思想。在這個(gè)基礎(chǔ)上，中醫(yī)學(xué)在治療中還注意到“主動(dòng)與被動(dòng)”的關(guān)系，即正確處理祛邪與扶正的關(guān)系，通過(guò)調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的抗病及恢復(fù)能力來(lái)治療疾病。這實(shí)際上是精神與物質(zhì)關(guān)系的

一種體現(xiàn)，即在診察方面注意精神與物質(zhì)間的相互影響，在治療上充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)作用。

*共性與個(gè)性

這在中醫(yī)學(xué)中尤為突出。疾病的個(gè)性是疾病矛盾的特殊性，而其共性則是疾病矛盾的普遍性。疾病的共性存在于疾病的個(gè)性之中。八綱就是從各種疾病個(gè)性(變證)中抽象出來(lái)的八種共性，《醫(yī)學(xué)心悟》曰“變證百端，不外寒熱虛實(shí)陰陽(yáng)表里而矣”，這就是中醫(yī)“異病同治”的理論基礎(chǔ)。而對(duì)一種具體的疾病來(lái)說(shuō)，上述共性又體現(xiàn)出其個(gè)性特征，任何一種疾病都有其各自不同的發(fā)展過(guò)程，有階段的不同，有寒熱虛實(shí)之分，而這又正是中醫(yī)學(xué)“同病異治”的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)從整體規(guī)律特點(diǎn)著眼的證候分型是中醫(yī)辨證論治的依據(jù)，也是中醫(yī)學(xué)的一大特點(diǎn)。共性與個(gè)性的完善的有機(jī)的結(jié)合，是提高臨床療效的關(guān)鍵之舉。

此外，諸如因果關(guān)系、標(biāo)本緩急關(guān)系、主次關(guān)系等，無(wú)一不是中醫(yī)學(xué)對(duì)立統(tǒng)一觀的體現(xiàn)。

在這樣的思維方法及觀點(diǎn)指導(dǎo)下，中醫(yī)辨證過(guò)程中突出了“抓住重點(diǎn)、照顧全局、掌握特殊”的思維線索。抓住重點(diǎn)，即突出以主癥為中心的思維線索。在診察階段，以主癥為中心進(jìn)行臨床資料的收集；在辨證階段，則抓住主癥，通過(guò)對(duì)主癥的辨析，得出大致的診斷方向。照顧全局，即在抓主癥，以主癥作為主要依據(jù)和線索的基礎(chǔ)上，全面綜合分析病情，以認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。掌握特殊，指在疾病的臨床表現(xiàn)中，有的對(duì)病證的診斷及鑒別具有特殊的價(jià)值，即具有確定性的診斷意義，是該病證的特殊性指標(biāo)，要充分加以應(yīng)用。而正確認(rèn)識(shí)中醫(yī)辨證思維方法的科學(xué)性，合理地應(yīng)用這些方法，在實(shí)踐中逐步提高辨證思維技巧，將有助于提高臨床辨證的準(zhǔn)確性，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的獨(dú)特作用。