糖尿病患者應(yīng)重視糖化血紅蛋白指標(biāo)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及物質(zhì)生活的豐裕，糖尿病發(fā)病率逐年攀升，糖尿病患者人群逐漸擴(kuò)大，糖尿病目前已經(jīng)成為人類健康的主要敵人之一而與心血管疾病、癌癥共同構(gòu)成為人類的健康殺手。

據(jù)WHO流行病學(xué)調(diào)查資料統(tǒng)計(jì)，按目前糖尿病增長速率，到2025年全世界糖尿病人口將由1995年的1億3千萬達(dá)到3億，其中發(fā)達(dá)國家將由5千1百萬增長到7千2百萬，增長率為42%，而在發(fā)展中國家將由8千4百萬增長到2億3千萬，增長率達(dá)到了170%，也就預(yù)示著在發(fā)展中國家糖尿病將成為社會巨大的負(fù)擔(dān)。

中國在這方面的情況更不容樂觀，糖尿病患者人數(shù)排世界第二位僅次于印度。糖尿病的患病率則由1980年的1.0%上升到1994年的2.5%和1996年的3.2%（人口年齡在20-75歲之間）。InterAsia2003年研究結(jié)果顯示中國成人的糖尿病患病率為5.5%，35-74歲的成年中，男性的患病率為5.2%（約有1270萬）；女性的患病率為5.8%（約1330萬）。如按總?cè)丝谟?jì)算，2000年—2001年中國共有約3000萬糖尿病患者，但是被診斷的只占23.6%（710萬），其中使用胰島素或口服藥治療的僅有300-350萬，意味著將近90%的患者沒有得到有效的治療，這是值得關(guān)注的。

基于這樣的增長趨勢，糖尿病及其并發(fā)癥的治療及護(hù)理勢必將給國家造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。最新統(tǒng)計(jì)，我國城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的年直接醫(yī)療費(fèi)用為187.5億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的3.94%。

目前常用的糖尿病監(jiān)測指標(biāo)有空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白，眾所周知空腹和餐后血糖可以反應(yīng)即時(shí)血糖控制水平，是臨床醫(yī)生調(diào)整治療方案的常用指標(biāo)。血糖水平增高后可以與血細(xì)胞中的血紅蛋白進(jìn)行非酶結(jié)合，形成糖化血紅蛋白，一旦結(jié)合即不易分離，只有隨著血細(xì)胞的代謝而消失。由于紅細(xì)胞的壽命為120天左右，所以，糖化血紅蛋白可以反映近2個(gè)月內(nèi)血糖控制的平均水平。

糖尿病最重要的是控制并發(fā)癥，血糖控制良好就可以減少并發(fā)癥。英國劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究顯示，糖化血紅蛋白每增加1個(gè)百分點(diǎn)，2型糖尿病患者合并心、腦血管疾病的幾率就增加15%—18%，死亡率增加20%—30%。各國的糖尿病治療指南中都對糖化血紅蛋白有著明確的標(biāo)準(zhǔn)，ADA（美國糖尿病學(xué)會）對糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)為<7%；IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）的標(biāo)準(zhǔn)為<6.5%。

目前糖尿病控制現(xiàn)狀，從亞洲糖尿治療現(xiàn)狀調(diào)查項(xiàng)目（Diabcare-Asi-a）結(jié)果看，HbA1c平均水平從1998年的8.8%到2001年的7.7%和2003年的7.5%呈現(xiàn)下降趨勢，接受胰島素治療的患者比例5年中增加15%（1998年22%，2003年37%）。使用胰島素筆注射治療（單用或聯(lián)用）的患者比例也相應(yīng)增長20%（2001年58%，2003年78%），自我血糖監(jiān)測的比例也明顯增高。但是按照亞太2型糖尿病指導(dǎo)委員會（APDPG）的治療指南進(jìn)行評價(jià)，僅有小部分（11.5%）的患者血糖控制理想（HbA1c<6.5%），而絕大多數(shù)（88.5%）的患者血糖控制未能達(dá)標(biāo)（HbA1c≥6.5%），且HbA1c>7.5%的患者占38.6%。

造成這種現(xiàn)狀的原因很多，如對醫(yī)生和患者的糖尿病基礎(chǔ)知識教育不充分；治療方案不能及時(shí)更新，聯(lián)合用藥比例不夠；對胰島素應(yīng)用保守及由于對糖尿病的病理生理認(rèn)識不夠造成藥物特性發(fā)揮不充分等。

IDF數(shù)據(jù)顯示，全世界糖尿病人中發(fā)達(dá)國家只占1/9，而發(fā)展中國家則占了8/9；在胰島素的使用方面發(fā)達(dá)國家卻占了90%，相反占糖尿病人絕大多數(shù)的發(fā)展中國家胰島素的使用只占10%。巨大的差距帶給了包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家極大的壓力，聯(lián)系到我們的實(shí)際情況普及糖尿病知識，更新治療理念，監(jiān)測并保持HbA1c達(dá)標(biāo)，更早、更合理地使用胰島素來緩解千萬糖尿病患者的痛苦就成了廣大醫(yī)務(wù)工作者責(zé)無旁貸的艱巨使命。

本期關(guān)注：糖尿病

14日是世界糖尿病日，今年的糖尿病日主題是“糖尿病關(guān)心給予每個(gè)人”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)字顯示：目前全世界有1.8億多人患有糖尿病，這一數(shù)字到2030年將上升到3.6億。在2005年，將近110萬人死于糖尿病。大約80%的糖尿病死亡病例發(fā)生在中低收入國家。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，如果今后10年不采取緊急措施，糖尿病的死亡人數(shù)將上升50%。

目前全國共有糖尿病患者約4000萬，眾多患者并發(fā)癥控制率較低。專家認(rèn)為糖化血紅蛋白控制不達(dá)標(biāo)是造成這一現(xiàn)象的重要原因：患者甚至醫(yī)生往往混淆了監(jiān)測指標(biāo)與診斷指標(biāo)，只將餐后和空腹血糖視為監(jiān)測糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，它們只是診斷指標(biāo)，糖化血紅蛋白才是國際公認(rèn)的監(jiān)測糖尿病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

糖尿病監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”

隨著人們生活的改變，糖尿病已經(jīng)成為威脅人類生命健康的第三大慢性疾病，在中國的糖尿病患者絕大部分為2型糖尿病。由于生活方式等的不同，城鄉(xiāng)患病率差別很大，目前全國共有糖尿病患者約4000萬，我國城市人口2型糖尿病患病率平均為4.8%，但并發(fā)癥控制率不足20%，已確診的因糖尿病導(dǎo)致的高血壓患者有1200萬、腦卒中患者500萬、冠心病患者600萬、尿毒癥患者50萬。糖化血紅蛋白控制不達(dá)標(biāo)是造成這一現(xiàn)象的重要原因：患者甚至醫(yī)生往往混淆了監(jiān)測指標(biāo)與診斷指標(biāo)，只將餐后和空腹血糖視為監(jiān)測糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，它們只是診斷指標(biāo)，糖化血紅蛋白才是國際公認(rèn)的監(jiān)測糖尿病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

糖化血紅蛋白控制的重要性及標(biāo)準(zhǔn)

人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白容易與血糖結(jié)合，這種結(jié)合的產(chǎn)物就是糖化血紅蛋白。糖化血紅蛋白在血液中含量過高會影響紅細(xì)胞對氧的親和力，使組織與細(xì)胞缺氧，并導(dǎo)致血脂和血黏度增高，進(jìn)而誘發(fā)心、腦血管病變。此外，它還會引起腎小球基底膜增厚從而誘發(fā)腎病，使眼球晶體被糖化導(dǎo)致白內(nèi)障，造成末梢循環(huán)障礙引起足部病變等。英國劍橋大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究顯示，糖化血紅蛋白每增加1個(gè)百分點(diǎn)，2型糖尿病患者合并心、腦血管疾病的幾率就增加15%至18%，死亡率增加20%至30%。

降低糖化血紅蛋白就可以降低心血管疾病的發(fā)病率。如果控制不好空腹血糖或餐后血糖，糖化血紅蛋白也不可能達(dá)標(biāo)，就需要調(diào)整治療方案。目前，我國將糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)值定為小于6.5%，檢測值超過這一標(biāo)準(zhǔn)就說明血糖控制不理想，應(yīng)更多注意飲食、運(yùn)動(dòng)，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。

糖化血紅蛋白的有效控制

傳統(tǒng)對2型糖尿病患者的治療首先從飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法開始，然后采取單個(gè)藥物治療。若治療不理想，再添加藥物。但是傳統(tǒng)的治療方案過于保守，不能有效控制糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，而且可能耽誤最佳控制時(shí)機(jī)。因此專家提倡對2型糖尿病患者采取積極治療方法：盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療。

糖化血紅蛋白的檢測意義

①評價(jià)血糖的總體控制情況

糖化血紅蛋白能夠反映過去2~3個(gè)月血糖控制的平均水平，它不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，因此對糖化血紅蛋白進(jìn)行測定，可以比較全面地了解過去一段時(shí)間的血糖控制水平。世界上權(quán)威機(jī)構(gòu)對于糖化血紅蛋白都有著明確的控制指標(biāo)，ADA（美國糖尿病學(xué)會）建議糖化血紅蛋白控制在小于7%，IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）建議糖化血紅蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)為小于6.5%，我國的糖尿病指南也建議糖尿病患者糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。對于糖尿病患者來說，當(dāng)糖化血紅蛋白小于等于7%時(shí)，我們一般認(rèn)為血糖控制比較理想，如果大于8%（包括8%）則意味著需要加強(qiáng)血糖控制。

②發(fā)現(xiàn)治療中存在的問題

如果糖尿病患者經(jīng)常監(jiān)測血糖都顯示控制較好，而糖化血紅蛋白偏高，則需考慮是否平時(shí)監(jiān)測血糖不夠全面（如只測空腹血糖而忽略了餐后血糖），或者可能血糖儀測出的數(shù)值不夠準(zhǔn)確（如機(jī)器老化，試紙受潮、過期等）。

③指導(dǎo)治療方案的調(diào)整

比如某糖尿病患者定期監(jiān)測糖化血紅蛋白均在6%~7%，而最近一次為8.2%，這表明以往的治療方案已不能較好地控制血糖，需要重新調(diào)整方案。

糖化血紅蛋白檢測的時(shí)間

專家建議，如果糖尿病患者血糖控制已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，并且血糖控制狀態(tài)較為平穩(wěn)，每年至少應(yīng)該接受兩次糖化血紅蛋白檢測；對于那些需要改變治療方案或者血糖控制狀態(tài)不穩(wěn)定的患者以及正在進(jìn)行胰島素治療的患者，應(yīng)該每三個(gè)月進(jìn)行一次糖化血紅蛋白測定。