六經(jīng)辨證治療不孕癥

辨證治療不孕癥

摘要：《傷寒論》是疾病總論，其主要精神，是在研究患病機體一般的反應規(guī)律。并在其基礎上，講求疾病的通治方法。每一種疾病除了它自己特有的規(guī)律外，同時還存在著所有疾病都具有的共同的一般的規(guī)律。不孕癥也不例外。筆者以7個典型病案為例，介紹了通過六經(jīng)方藥辨證，并配合針灸等方法來治療不孕癥的經(jīng)過和體會。筆者認為，方證、藥證是仲景診療系統(tǒng)的邏輯起點，六經(jīng)辨證是其分析方法，而《易經(jīng)》太極陰陽論是其哲學背景。

一、太陽?。ㄔ陆?jīng)先期伴不孕癥）

張某，26歲，初診于1985年10月7日?；楹?年未孕，月經(jīng)初潮16歲，一直先期，量多期長，色淡質稀，基礎體溫雙相，卵泡期短，黃體不健。檢查：形體消瘦，神疲乏力。膚色蒼白，多年來時覺惡風自汗，微微發(fā)熱，但體溫正常，脈浮濡而略數(shù)，舌淡紅苔薄白膩，腹診無特殊。治療：按太陽病中風證論治，投以桂枝湯3劑解肌祛風，調和營衛(wèi)，溫攝經(jīng)血。桂枝、生白芍、炙甘草各10g，大棗5枚，生姜5片；針刺風池2，風門2。針藥后惡風稍減，自汗略斂，發(fā)熱轉微，脈浮濡不數(shù)。上方加當歸10g，川芎6g，繼服7劑。當月經(jīng)適期來潮，量中，色暗紅，偶有惡風自汗。桂枝湯加味，桂、芍量減半守方半月，諸癥悉除，停藥觀察，來月經(jīng)停有妊，后足月產(chǎn)1女嬰。

按：所有疾病除了它各己特殊規(guī)律外，同時還存在著疾病的共同的普遍規(guī)律。不孕癥也不例外?！秱摗吩畯脑\治外感熱病入手，研求患病機體的普遍反應規(guī)律，并在其基礎上，講求疾病的通治方法。即“諸病不離六經(jīng)”，“傷寒之理萬病皆通”。仲景自信《傷寒雜病論》中所揭示的診治疾病的普遍規(guī)律，“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源”，醫(yī)家“若能尋余所集，思過半矣”。金元以后，經(jīng)千百年臨床實踐的掏洗，醫(yī)家逐漸認

識到“《傷寒論》是疾病總論”。什么是疾病總論呢？，疾病總論就是診治疾病的普遍規(guī)律的學說。值得指出的是，以“天人合一”、“整體和諧”為特點的中醫(yī)學更加重視研究疾病的普遍規(guī)律。《內經(jīng)》所謂的“通合道理”，其實質就是要求醫(yī)生把醫(yī)道（診治疾病的普遍規(guī)律）與醫(yī)理（診治疾病特殊的規(guī)律）融會貫通。而醫(yī)道和醫(yī)理相比，“唯道是大”（老子），“道盡萬物之理”（韓非），即醫(yī)道處于主導地位是不容置疑的。正因為《傷寒論》是以《易經(jīng)》太極陰陽論為哲學背景的醫(yī)道，所以歷代醫(yī)家奉仲景為醫(yī)圣，視《傷寒雜病論》為“玉函”、“金匱”。

此案患者，用傷寒六經(jīng)辨證來分析，屬持續(xù)多年的太陽中風證，她雖有“惡風自汗，微微發(fā)熱”等自覺癥狀，但由于體溫正常，就沒有引起醫(yī)家應有的重視。此案治療時由于嚴格掌握太陽中風的基本脈證，并且重視患者的體質藥證。（形體消瘦，膚色蒼白，惡風自汗等屬于“桂枝體質”）。然后綜合各方面的情況，選擇了桂枝湯。由于方證契合，針藥并用，多年月經(jīng)先期之病，短期之內一舉糾正，隨后就出現(xiàn)李梃所論述的“婦人月水循環(huán)，纖疴不作而有子”的可喜療效。

二、少陽?。ń?jīng)期下利兼不孕癥）

李某，32歲，初診于1985年5月7日。繼發(fā)性不孕5年，1980年9月流產(chǎn)后，月經(jīng)后發(fā)，量中色淡質稀，1周凈?；A體溫測定雙相，呈階梯性上升，月經(jīng)周期60天，卵泡期長達44-45天，黃體期僅8-9天。每次行經(jīng)期，漉漉腸鳴，水樣腹瀉，經(jīng)凈后逐漸復常，平時胃脹痞滿，嘈雜噯氣，便溏不成形，眠欠安而心煩，時發(fā)口瘡，脈弦，舌淡紅，苔薄黃膩。腹診：心下痞滿而硬，背部至陽穴處強壓痛，按之而舒。證屬胃寒腸熱，虛實夾雜的少陽痞證。遂投甘草瀉心湯：炙甘草、半夏各10g，黃芩、干姜各5g，黃連3g，大棗5枚，黨參10g，15劑。并囑其自我按壓至陽穴，每日12次，每次半分鐘。二診時，心下痞硬減輕，經(jīng)期腹瀉次數(shù)大為減少，至陽穴壓痛稍稍見減，便偏軟，酌減分量，守原法治療。末次月經(jīng)在1985年7月2日來潮，經(jīng)期仍投原方，月經(jīng)凈后停藥觀察。9月底，婦檢已妊，來年5月，生1女孩，全家歡喜不盡。

按：六經(jīng)辨證是以陰陽論為指導的“治人為本”的醫(yī)學體系。陰陽，它所揭示的是機體在疾病的發(fā)展過程中的整體狀態(tài)的變化，而不是疾病的病因、病位；是疾病的動因，而不是疾病的本原。

如此例患者，前醫(yī)者的不足之處，就是在僅僅注重于一臟一腑的局部異?！≈辉跊_、任、肝、腎上尋原因，而忘記了在六經(jīng)上求根本。

此案是少陽病變證。腹證“心下痞硬”是瀉心湯類湯證的主要指標。但臨床要確定為甘草瀉心湯證時，必須考慮到伴隨癥狀---“眠欠安而心煩”?？梢姟案乖\”與“四診合參”并不矛盾。

三、太陽、陽明合?。ㄔl(fā)性痛經(jīng)并不孕癥）

王某，30歲，初診于1982年7月21日?；颊?5歲初潮，每于經(jīng)期左脅下至少腹針刺樣疼痛，疼痛向左腰腿部放射，經(jīng)期尚準，經(jīng)量稍少，色黯紫有塊，行經(jīng)不暢。延至婚后，諸證有加，婚后7年未孕。西醫(yī)診為原發(fā)性痛經(jīng)并不孕癥，中醫(yī)曾投少腹逐瘀湯等祛瘀未效。診見型體雖豐腴，但面色黯而少華，便秘，脈弦澀，舌淡紫有齒痕，苔白厚水滑。腹診：腹部充實，兩側腹直肌攣急；左少腹急結，按之疼痛；左脅苦滿。證屬寒凝血瘀實證。方投桃仁承氣湯合大黃附子湯：桃仁10g，桂枝15g，大黃、甘草各6g，元明粉10g（沖），附片10g，細辛5g（后入）。7劑，并囑其用清艾條自灸左少腹急結壓痛處，每日兩次，每次15分鐘。灸、藥后，大便通暢，每日一行，左少腹急結消失，重按之仍有感痛，兩側腹肌也稍有攣急現(xiàn)象，乃轉方桂枝茯苓丸料，連服35劑，每日按時堅持自灸，諸癥悉除，經(jīng)來痛消。停藥觀察，到1982年10月，停經(jīng)，診為早孕。此后胎孕正常，足月順產(chǎn)。

按：患者瘀血阻滯征候明顯，但泛投一般祛瘀劑卻未果。雖然其中原因頗多，然而忽視腹證的特殊性可能是一個關鍵的因素?；颊呓?jīng)期中出現(xiàn)自左脅下至少腹疼痛向腰腿放射的現(xiàn)象，是《金匱》所謂“脅下偏痛”而牽引他處疼痛的大黃附子湯的特殊腹證，“少腹急結，按之痛甚”是《傷寒論》中的桃仁承氣湯證。據(jù)日本漢方家桑木崇秀經(jīng)驗，凡“下腹部（主要為左側）有壓痛與觸及腫塊時”是桂枝茯苓丸的腹證。日本漢方家大塚敬節(jié)、矢數(shù)道明、桑大崇秀、寺師睦崇對此均有論述。筆者據(jù)腹證活用經(jīng)方并結合艾炙而終能生效?？梢娙毡緷h方證吉益東洞所教誨的：“腹證不詳，不可處方。”的確為得道之言。

四、陽明?。ń?jīng)前緊張癥伴不孕癥）

劉某，27歲，初診于1983年9月15日?；颊呦?，婚后四年未孕，月經(jīng)量中，色暗紅，無血塊，每于經(jīng)前10天左右出現(xiàn)煩躁、頭疼、頭暈、乳房脹痛、腹瀉、下肢浮腫等癥，每值月經(jīng)來潮后自行減弱。來診時，適值經(jīng)前諸癥蜂起，且伴有口干、微咳、尿黃不利等象，脈弦細數(shù)，舌紅苔薄黃。腹診：全少腹脹滿、臍下動悸。證屬水熱阻胞，陰津不足。投以豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉各15g，阿膠（烊）10g、滑石粉（包）12g。7劑。并囑其用清艾條自炙氣海、關元穴，每日兩次，每次10分鐘。經(jīng)此炙、藥兼施后，諸癥遞減。嗣后，囑其每月經(jīng)前10天，服豬苓湯7劑并自炙關元、中極二穴。經(jīng)此治療3月，諸證基本消失，逐停治觀察。到1984年5月娠妊試驗為陽性，翌年1月分娩，產(chǎn)1男嬰。

按：經(jīng)前緊張癥，其病因雖多，而其病理基礎卻有相同之處，即經(jīng)前數(shù)天雌激素濃度達到高峰，出現(xiàn)水鈉排出遲滯而發(fā)生電解質平衡失調，細胞外液增加而出現(xiàn)水腫。因此刺激乳腺增生而脹痛。這種水腫不僅表現(xiàn)于體表，也存在于內臟，包括腦組織，因而出現(xiàn)頭痛煩躁，。

用六經(jīng)辨證的角度來看，此案是陽明病水熱相結的豬苓湯證。陽明為燥金，《易經(jīng)》曰：“火就燥”，而《說卦》則云：“燥萬物者，莫熯乎火”。日常生活經(jīng)驗告訴我們，離火近的地方干燥，那必然離火遠的地方就會形成水濕。由此可見，陽明的燥熱是造成津液不足與水濕蘊積的主要原因。少腹脹滿、臍下動悸是水飲停聚之腹證。水氣不行，故小便不利；水飲偏滲大腸則下利；水氣犯胃則嘔；射肺則咳；清陽不升則頭痛而眩；飲邪久郁、氣機不利則絡脈痹阻，故經(jīng)前乳房腫痛；陰虧火旺、灼津為痰，故形體消瘦、失眠、煩躁、舌紅脈數(shù)。參合腹、脈、舌癥及諸臨床主要表現(xiàn)而選投豬苓湯滋陰利水而取效。

五、少陽太陰同?。ㄔ陆?jīng)后期兼不孕）

婁某，27歲，初診于1984年5月10日?；楹?年未孕，自訴月經(jīng)衍期，40—50日1行，量少不暢，經(jīng)前1周乳房脹痛，西醫(yī)婦科診為卵巢囊腫并不孕癥?，F(xiàn)癥見：神色憂郁、心悸而煩，口干苦而不欲飲，喜嘆息，肩背拘急凝重、納呆，大便溏薄、小便短黃，脈弦長，舌淡紅苔白膩而厚。腹診：胸脅苦滿，臍上動悸，臍周及左少腹廣泛性壓痛。經(jīng)絡壓診：腰俞穴處有顯著壓痛。證屬肝郁飲停、瘀阻沖任。先投柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散合方：柴胡、黃芩、當歸、赤芍、川芎、白術、澤瀉各10g，桂枝12g，干姜5g，生牡蠣30g，天花粉12g，茯苓15g。同時在其腰俞壓痛點上給予刺血后拔罐，并以言語疏導，使其消除心理負擔，加強治療信心。經(jīng)如此連續(xù)服藥30多天和刺血拔罐3次后，諸診漸減，經(jīng)前乳脹亦緩。原方再服2月，終于1984年9月受孕，來年得1男嬰。

按：此案根據(jù)患者口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、脈弦等診斷為少陽病柴胡證，又根據(jù)納呆、便溏、小便頻短而澀、右下肢略有浮腫、舌淡白有齒痕、苔白而膩、脈弦緊而滑等脈癥診為太陰寒濕為勝，予以柴胡桂枝干姜湯疏解少陽并溫散太陰。由于月經(jīng)衍期而量少的原因常常是因為血虛，患者也存在著當歸芍藥散的腹癥故投與當歸芍藥散養(yǎng)血活血利水，因為血虛會導致水濕相對地盛，所以投與當歸芍藥散和柴胡桂枝干姜湯的合方。這樣不僅疏經(jīng)活血，急則治標，同時養(yǎng)血行水，既為治本。當歸芍藥散的腹證，《金匱》中僅提到“腹中絞痛”，語焉不詳。日本漢方家稻葉克、和久田寅經(jīng)長期研究得知其具體的腹證是“臍旁、臍上臍下、四周拘攣，按之痛而徹背?！保ā陡棺C奇覽》）刺血通絡亦是治療中重要的一環(huán)。本案就是綜合利用內外合治而取效。

六、少陰?。◣虏〖娌辉邪Y）

孫某，27歲，初診于1985年3月7日?；楹?年未孕，白帶清稀量多，西醫(yī)診為宮頸炎、子宮發(fā)育不良、卵巢功能低下所致之不孕癥。其基礎體溫單相?，F(xiàn)癥：神疲，下瞼暗黑，全身肌肉不時跳動。心悸氣短，大便溏軟不成形，下肢沉重，經(jīng)前略有凹陷性水腫，月經(jīng)經(jīng)期稍延后，月經(jīng)量少色淡而稀，脈濡細，舌淡形大有齒痕，苔白厚。腹診：全腹膨滿，按之軟弱缺乏彈力，臍上腹部主動脈的悸動應手。證屬少陰陽虛水泛。投大劑真武湯：附片30g（先煎半小時），白芍12g，茯苓30g，白術15g，生姜5片。10劑，并囑其每日用清艾條自灸臍上動悸處（水分穴）15分鐘。灸、藥后，白帶減少，其他諸癥亦減輕。再以原方投服50劑，至6月初，測基礎體溫，出現(xiàn)排卵體溫，7月底，已知妊娠。因左少腹有輕微壓痛，時有下肢浮腫，又給予當歸芍藥散，間斷性服藥兩個月。1986年3月果然臨盆，產(chǎn)1男嬰。

按：患者一派少陰真火虛衰、腎陽不振、水氣四泛之證，故白帶清稀而多，肢冷肌悸、心悸便溏。據(jù)“月經(jīng)周期前半月為陰，后半月為陽”（趙松泉語）的理論，可把基礎體溫低水平單向診為陽氣不振的潛癥。據(jù)脈癥投真武湯，重用附、術，并加自灸水分穴，得致天明日麗陰霾盡化而大奏功。筆者認為腹證不僅是選方的依據(jù)，其所在部位亦是針灸治療的重要位置。

日本漢方家矢數(shù)道名在《漢方處方解證》中說：“漢方醫(yī)學的特點就是‘隨證治療’因而可稱之為‘證候學’或‘方證相對醫(yī)學’甚至可稱之為‘處方學’，證候的診斷直接與處方相聯(lián)系，‘診斷即治療’，故‘證’即是‘方’?！痹谥委煷税傅倪^程中深深地體會到患者的主要脈癥與《傷寒論》中的少陰病的“心下悸，頭眩，身目瞬動”，及“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣…… 真武湯主之”環(huán)環(huán)相扣，條文基本反映出一方證辨證的證候學、病態(tài)學、藥物學與治療學的關系。故依證投方，而獲功效。

七、厥陰?。ㄩ]經(jīng)、不孕癥）

章某，３２歲，１９８４年２月１０日初診。已婚５年未孕，初潮１８歲，月經(jīng)一直衍期，３－４月一行，近８個月一直閉經(jīng)，基溫單向，西醫(yī)診為繼發(fā)性閉經(jīng)（原因待查）。面色淡青不華，少腹冷痛，形寒肢冷，唇周干燥，手足心皸裂而寒冷、大便溏細，白帶量多而清稀，脈沉緊，舌質淡暗苔白厚而膩。腹診：下腹部脹滿，按之松軟如棉，無腫塊。經(jīng)絡按診：腰俞穴處有壓痛。證屬厥陰病，肝經(jīng)氣血凝阻，陽氣失宣。予以溫經(jīng)湯：當歸、半夏、麥冬各１０g，黨參１５g，阿膠１０g（烊），丹皮、川芎、桂枝各6g，甘草2g，吳萸1.5g，干姜3g。并每隔1周，在腰俞穴壓痛處刺血拔罐1次。經(jīng)如此治療50天后，基溫雙相，出現(xiàn)排卵征象，后再續(xù)服原方加定期刺血，終于1984年6月妊娠，后順產(chǎn)1男嬰。

按：厥陰病的病機特點是陰陽順逆、陰陽消長、陰陽錯雜，其中還涉及肝氣的疏泄以及相應的血證。厥陰病中的常用方劑當歸四逆湯和當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯皆以當歸命名湯方，則厥陰多病血證的特點卓然可見。溫經(jīng)湯由當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯的加減化裁而成。載《金匱?婦人雜病門》，主治“小腹里急、腹?jié)M、手掌煩熱、唇干口燥”，“亦主婦人少腹寒、久不受胎……或月水……至期不來”，是仲景用以“養(yǎng)血溫經(jīng)”的良方。腹診以少腹冷痛，脹滿，按之無力及無腫塊為目標。此案方證相符，故經(jīng)汛自調而有孕。閉經(jīng)一病，查腰骶部常有敏感壓痛點，特別是腰俞、腰陽關、十七椎下（日人稱之為上仙穴）等處穴位更是明顯多見，如能在這些穴點加予刺血拔罐，則獲效宏。

月經(jīng)與“肝藏血”與“肝主疏泄”的生理功能關系密切、一藏一疏，一出一入均由厥陰主事。如虛寒內生，冰伏血海，常見宮寒不孕，帶清稀冷，所以金代醫(yī)家劉完素倡導“天癸既行，皆從厥陰論之”。